Depresiones y terapia sistémica

Depresiones y terapia sistémica- Interpsiquis 2001- Haza Duaso, González Jiménez

 La depresión es un constructo con múltiples significados que se atribuyen desde el ámbito psicológico y psiquiátrico, pero también desde el filosófico, literario y sociocultural. En la depresión se refleja el devenir humano, la historia de las relaciones de la psiquiatría con otras ciencias que podemos denominar limítrofes, de las que "han bebido abundantemente", y a las que, de diversas maneras, "han alimentado" a través del tiempo.  En las múltiples "caras" de la depresión observamos un mismo trasfondo: la tristeza, como la incapacidad para disfrutar de las "cosas de la vida" y sobre todo, para "construir" un futuro. La persona depresiva "no tiene futuro", sólo tiene un presente y un pasado, que constituyen una historia congelada, su historia de la depresión.

 El Terapeuta debe ayudar a abrir puertas a un futuro en el que la historia dominante (depresiva) se diluya ante la llegada de pequeñas e insignificantes historias o acontecimientos que generen relatos encaminados a un futuro libre de la dominancia de la enfermedad, sin rechazar la historia del individuo, ni del sistema en el que desarrolla su existencia (individual, familiar, social y cultural). Esto significa prestar atención a los recursos, lo que supondrá, inicialmente cierto distanciamiento de  diagnósticos médicos y psicológicos tradicionales. Funcionaríamos como "consultores" de personas competentes, más que terapeutas, para crear un discurso y un efecto de esperanza y eficiencia en quienes nos consultan.

Cuando hablamos coloquialmente y decimos que alguien está deprimido, nos estamos refiriendo a nuestra percepción de la expresión de un sentimiento, al que siempre añadimos una explicación o atribución, que pueda dar cuenta del porqué de esa "actitud". Cuántas veces hemos hablado de personas, que expresan sentimientos, pensamientos o actitudes de tipo depresivo, refiriéndolas como víctimas de alguna experiencia vital desagradable. Esto es algo que se ha incorporado abiertamente a nuestro bagaje individual y sociocultural.

Desde los modelos psicoterapéuticos se presentan diversas explicaciones etiopatogénicas de la depresión.

 El paradigma psicodinámico centra su explicación en historias de pérdidas, separaciones, elaboración de duelos.

 La Terapia Cognitiva Conductual  parte de características de la organización de la personalidad, de modos y formas del pensamiento y de modelos experimentales como la indefensión aprendida.

 En el modelo relacional toman sentido pautas interaccionales y comunicacionales como "el interés cuidador" del cónyuge sano, las relaciones conyugales incongruentes (víctima / victimario), describiendo el sistema familiar como caracterizado por escasos intercambios interactivos con el exterior, y dentro del propio sistema, las escasas interacciones, consistentes fundamentalmente en actitudes punitivas o de reproche

 Todas estas explicaciones de la depresión son precisamente eso, construcciones teóricas e hipotéticas de lo que observamos cuando ante nosotros tenemos un individuo deprimido.  El riesgo de estas visiones es la posibilidad de que se conviertan en "realidades observables", rígidas y que anticipen las cualidades y cantidades medibles de aquello que tenemos ante nuestros ojos, confirmando nuestras visiones apriorísticas y dirigiendo nuestra actuación hacia intervenciones que enajenen a los pacientes de sus propias historias, así como de sus posibilidades de creación en el encuentro terapéutico de historias alternativas.  Todo esto nos lleva a considerar la importancia de la relación terapéutica y de la coparticipación de P /familia/ T en el encuentro terapéutico, donde co-construimos y co-diluimos múltiples tipos de depresiones en  múltiples encuentros. Cada "depresión" tiene una historia propia, personajes y actores únicos que toman sentido en el encuentro terapéutico y por tanto es importante descubrir dónde están los anclajes de las descripciones de la realidad ( "depresiva"), que tienen los personajes para poder cambiar dichas descripciones.

   Intentaremos relacionar tales descripciones o situaciones depresivas con los aspectos evolutivos, históricos (individuales y fliares) y complejos (narrativas) que les dotan de sentido. Para ello hemos distribuido las "depresiones" a lo largo de un continuum de hipótesis o metáforas-guía que pueden resultar útiles para planificar nuestras intervenciones con clientes deprimidos y su entorno. Iremos en nuestro recorrido desde la utilización de las crisis (cómo se presentan a la terapia), pasando por "juegos interaccionales y evolutivos", hacia construcciones más complejas en las que necesariamente se ha de tener en cuenta el pasado, presente y futuro, la historia individual y familiar, mitos y vivencias individuales, que influyen de manera determinante en la narración sintomática (historia dominante, narrativa saturada por el problema), pero que, a un tiempo, permiten en el encuentro terapéutico abrir posibilidades y alternativas de futuro ("tan negado por su inexistencia u oscuridad" en los depresivos). 

1-Las depresiones inesperadas o  crisis depresivas, en las que la pérdida del objeto (real, imaginario o fantasmático), se produce de manera abrupta e incomprensible. Aquí podrían entrar los trastornos por estrés postraumático, trastornos adaptativos en los que se crean narrativas en las que la pérdida tiene gran fuerza e intensidad por la cercanía. Sabemos por experiencia que son momentos en los que los deprimidos presentan una gran intensidad emocional en relación con la "pérdida, separación...", y en los que se puede trabajar terapéuticamente hacia una integración de la crisis en el proyecto vital futuro. Sin embargo hay casos que evolucionan hacia una intensificación continua de la historia de la pérdida y aspectos relacionados con ella, convirtiéndose en historia dominante para el deprimido y para los familiares.  

 "Un día salió de casa y no volvió..."

Mujer de 40 años. Casada, con dos hijas y un hijo. Un día su hijo salió de casa y no volvió. Murió de un accidente de moto. Ella decidió que donaran sus órganos. Se siente triste. Llora continuamente por la pérdida de su hijo. Con el paso del tiempo y algunas entrevistas, va tomando conciencia de que tiene que ocuparse de su familia. Nada ni nadie va a devolverle a su hijo, pero nadie va a quitarle los buenos recuerdos que tiene de él. "Además estoy orgullosa porque sé que cuatro personas viven hoy gracias a él". El marido no ha aceptado la pérdida, se rebela contra todo. "Algo se ha roto dentro de él". Las hijas echan de menos a su hermano. De vez en cuando hablan de él, de las cosas que decía y hacía. Siempre en ausencia del padre. Es un caso de duelo, la pérdida es real y grande, así como inesperada, pero se produce una integración de la crisis en el proyecto vital. Existe nostalgia, pero no podemos hablar de melancolía. 

II. Las depresiones en el ciclo vital, pueden tomar en el inicio formas de crisis depresivas, pero luego evolucionar hacia estados depresivos. Son aquellas que se producen en relación con la transición entre etapas del ciclo vital y acontecimientos inherentes a éstas (que no obstante pueden ser inesperados). Son "previsibles pero no se pueden evitar" Todas las problemáticas de depresión que puedan surgir aquí estarán en relación con dificultades de adaptación del individuo y de la familia. Surgirán narraciones de tipo depresivo en las que posiblemente "cualquier tiempo pasado fue mejor" o "cualquier tiempo pasado fue peor" de cualquiera de ambas maneras puede estancarse el proyecto vital individual y familiar.  Es distinto el caso de quien contempla con sentimientos de tristeza y soledad la situación de “nido vacío” después de una vida familiar fecunda y buena relación de pareja, que la de encontrarse sin los hijos,  contemplando las dificultades conyugales de toda una vida y sin proyectos  

"Me siento sola..." Mujer de 45 años, casada hace 25, con dos hijos (una hija y un hijo). Su matrimonio no ha sido todo lo bueno que ella hubiera deseado. El responsable de ello es su marido. Los hijos se están emancipando. "Los echo mucho de menos". Su marido sigue haciendo su vida de siempre. Siente grande la casa, su trabajo no la motiva. Se pasa el día llorando, se siente sola, triste y desamparada. La vida no le dice nada, no ve salidas. "No tengo a nadie". Sin embargo lo que parece una crisis depresiva en el ciclo vital, se complica. Hace un intento de autolesión. Su tristeza y desinterés por las cosas se torna en rabia. Achaca todos los males a su pasado "duro", con su familia de origen y su matrimonio. Quiere separarse, pero no puede. Tras el intento, la hija ha venido a cuidarla. "Desde siempre mis padres han estado como perro y gato". "Se pelean y mi padre me llama diciendo que va a marcharse de casa, y que yo tengo que ir a cuidarla". En la entrevista a la pareja todo son recriminaciones, se echan en cara todo lo que pueden, discuten amenazan... hasta que ella llora, se hace un silencio, llega la calma y preparación para el siguiente "asalto". Esta crisis depresiva en relación con el ciclo vital, se inserta sobre una situación estructural  

III. Las depresiones estructurales, que toman la organización de estados depresivos. Se repiten ("o nunca terminan de remitir") sin que ya nadie sepa los motivos ni siquiera intente comprenderlos, hasta el mismo T que huye de tanta pelea, amenaza, discusión y tristeza (en las mujeres), y tanto alcohol (en los hombres). El otro siempre tiene la culpa, hay una víctima y un victimario (se puede observar la incongruencia jerárquica). Por supuesto ambos piensan que el otro debe de dar el primer paso. Pero el miedo es tal que ninguno se atreverá a darlo. La vida no tiene sentido y cíclicamente terminan sus escaladas simétricas con "amenazas, gestos o intentos autolíticos". Es el campo propicio para la depresión llamada neurótica o distímica ( el rótulo condiciona la definición y ésta al rótulo). A nivel relacional de la pareja y de las familias de origen, es frecuente la existencia de triángulos de tipo manipulatorio que constituyen el anclaje fundamental para las depresiones estructurales: "Cuando las pérdidas, duelos, separaciones se asocian directamente o indirectamente a situaciones de triangulación manipulatoria, la tristeza se convierte en depresión, y deviene en un elemento relacional"  No necesariamente se presenta esta situación en parejas, también puede darse en personas solteras con depresión en las que la narración, en muchas ocasiones, se hace tan dominante que se confunde con la identidad. La primera aproximación terapéutica debe consistir en evitar esa confusión, y para ello la herramienta fundamental a utilizar sería fomentar el paso de historias dominantes de claro matiz individual a historias en las que se abra el campo relacional, creando posibilidades de verse, a través y con los demás de manera diferente, y formar así historias alternativas que surgirán de pequeñas microtransformaciones narrativas, y que se irán amplificando y consolidando a nivel histórico-relacional.  

"Distimia y alcohol" Acuden a consulta en pareja. Así han ido a todos los sitios desde que se casaron "contra viento y marea". Al principio fue todo bien, tuvieron que luchar para subsistir. Ahora han alcanzado un nivel socioeconómico desahogado, tienen un hijo de 10 años, y viven en su "tierra de siempre" con sus familias cerca. Tienen problemas. Él bebe y cuando más embriagado está se vuelve vociferante y autoritario. Ella se angustia, se vuelve irritable, le persigue por los bares y le recrimina en público su conducta. El no se encuentra a gusto, si no bebe se convierte en su ser taciturno, acobardado, triste y huidizo del contacto con la gente. Se encierra en su casa, llora por su impotencia y abandona todas sus tareas habituales. No necesita que le cuiden, sino que le dejen en paz. Cuando bebe se convierte en déspota, se enfrenta a todo tipo de situaciones, se siente capaz... pero después se siente culpable. Su mujer se lo recrimina, y él no consiente en eso, se irrita, bebe, se va de la casa... hasta que todo llega a ser insostenible. En ese punto buscan a alguien, abuelos, psicólogos, psiquiatras. Él es el agresor y ella la víctima. Llega la calma cuando todo amenaza con romperse otra vez. Vuelta a empezar. Ambos hacen buenos proyectos futuros. El dice que nunca se vio reconocido por sus padres, no aceptaron su matrimonio. Ahora aceptan a su mujer dado que el se degrada más y más. Ella es su fiel compañera que le ayuda en su misión...

IV. Las depresiones y la incapacidad con delegación de roles: En determinados tipos de depresiones, en su inicio o bien a lo largo del tiempo, la historia de incapacidad se prolonga. Se caracterizan por una total y absoluta falta de capacidad para obtener placer y desinterés por el mundo. En este caso, nosológicamente, podríamos hablar de muchos tipos de depresiones que van camino de convertirse en "largas historias" individuales y familiares que obligan a todos los personajes inmersos en la trama depresiva a interpretar sus papeles de acuerdo con ella. En estas depresiones puede ser determinante la existencia de la "triangulación imposible"  Siguiendo a J. L. Linares: " Es el efecto de la paternidad deteriorada que cuando se combina con una conyugalidad armoniosa, presenta un frente de rechazo y exclusión que compromete seriamente la nutrición emocional del hijo afectado. Y la carencia es tanto mayor cuanto, precisamente, resulta imposible la triangulación dada la armonía que existe en la pareja parental".  Se puede incluir en este grupo las depresiones mayores, las bipolares, recurrentes, y algunas distimias de larguísima evolución (llamadas "endorreactivas"). La faceta biológica toma especial relevancia con la utilización de antidepresivos. El problema radica en que se utilicen como única herramienta y de manera mecánica sin abrir espacios terapéuticos en los que familia y deprimido puedan construir narraciones futuras alternativas en las que la historia depresiva no sea dominante. A medida que se constituye el cuadro y se prolonga en el tiempo los personajes del relato se adaptarán a sus papeles, así tendremos al depresivo-incapacitado, al cuidador-protector, al médico-terapeuta, etc...Tal vez estas sean las depresiones paradigmáticas en las cuales, con distinta intensidad y calidad, encontramos características que podemos ver en todas y cada una de las múltiples depresiones incluidas en el "espectro depresivo".  

“La necesidad de ser cuidado.” Desde la adolescencia tiene crisis depresivas. Se casó. Tuvo tres hijos. Sólo queda una hija soltera que convive con el matrimonio. Salpicando su historia y la de su familia, aparecen episodios depresivos de intensidad grave, incluso en algunas ocasiones con sintomatología de orden psicótico. Casi siempre todos los intentos de abordaje han sido médico-biológicos, con buenos resultados a corto plazo, pero malos a largo plazo. La familia se ha ido configurando entorno a las crisis que cada vez han sido " más largas y de mayor intensidad". Esta última va durando hacia los dos años. No hace nada. Se siente triste, desesperada, con miedo de todo. En la casa su hija menor, soltera, ha tomado las riendas, renunciando a un trabajo para quedarse con loa padres y ocuparse del hogar. Tiene un novio pero no piensa casarse aún. Todos están "cansados" de esta historia. Quieren ponerle un final feliz, pero ya no se atreven a pensar ninguno. Se conformarían con "un poco más de lo mismo". "Si la depresión nos abandonara durante un tiempo..." Todos han aceptado sus papeles: la depresiva desesperanzada que nada puede hacer, la hija que renuncia sacrificadamente a su autonomía, el marido al que le ha tocado esta pena tan grande, el médico que da  pastillas para que el sufrimiento de todos se palie un poco, y haga posible la espera de tiempos mejores...

Las cuatro variedades descritas, pueden formar un "continuum". Pueden presentarse en relación con acontecimientos inesperados o del ciclo vital y en la medida en que se van incorporando personajes a la historia (familiares, sanitarios, socioculturales) pueden constituirse en estructurales o incapacitantes. Dentro de las múltiples caras de la depresión, podemos identificar aspectos que son comunes a todas ellas en lo nosológico, lo interaccional-comunicacional, lo evolutivo, lo histórico, mítico y vivencial, y en definitiva, en las narraciones sintomáticas.

Desde una perspectiva nosológica, podemos hablar de la tristeza que inunda pensamientos y conductas del depresivo. Esta es la manifestación emocional predominante (cuando no única), cerrando el paso a otras manifestaciones del sentir humano. Otro aspecto fundamental es el sentimiento de incapacidad que algunos asemejan al sentido por pacientes con problemas físicos, expresada como la "incapacidad para desenvolverse como antes de estar así"., señalada por el paciente y la familia No nos parece casual que el recorrido de la depresión recurrente en todos los tratados devenga hacia el empeoramiento progresivo de la sintomatología en los episodios, con mayores dificultades para las remisiones totales. Quizá tenga que ver con la predominancia de la historia depresiva o tal vez con el consentimiento o acompañamiento por parte del entorno del depresivo o la familia, que en vez de diluir la historia depresiva, la fomentan en virtud de aspectos técnicos y objetividades, olvidando los aspectos relacionales y de contexto, produciéndose un efecto de alienación e incapacitación que reconfirmaría la historia depresiva. Se genera una dinámica relacional en la que el entorno del deprimido reacciona inicialmente protegiendo, cuidando y aconsejando, para posteriormente recriminar la falta de actitudes positivas y de cara al futuro del paciente, responsabilizándole de su estado y confirmando así al depresivo sus sentimientos de culpa, incapacidad y falta de interés por la existencia. 

 El abordaje terapéutico en las depresiones

Quizás la primera maniobra terapéutica consista en intentar desmontar la situación relacional anteriormente descrita, "desresponsabilizando" al depresivo, a la familia y al entorno. Si bien es una maniobra útil para desmontar la dinámica, y generar otras posibilidades, no debe ser la única estrategia, ya que podría ofrecer una explicación aceptable a lo ocurrido, con el riesgo de convertirse en generadora de "otra historia dominante", que por una vía diferente, pudiera generar la misma vivencia de incapacidad en el depresivo.

La consulta de las personas con sintomatología depresiva, aún expresando síntomas similares puede ser muy diferente. Algunos vienen solos, otros acompañados, unos por voluntad propia, otros "medio obligados". Las motivaciones son distintas y los sentimientos y sensaciones que despiertan en su entorno muy diversas, confirmando unos mapas relacionales y un contexto ecosistémico peculiar. A esto añadimos el "encuentro terapéutico" con la figura del terapeuta (elegido, recomendado o simplemente "correspondiente"). Estos datos son importantes en relación con el contexto depresivo, de tal manera que el contexto influye en la sintomatología depresiva y ésta en el contexto, construyendo "la realidad" que presentan al terapeuta.

Pensamos que en un primer momento, el terapeuta, cuyo objetivo es "desmontar realidades" o "crear otras nuevas", no debe enfrentar abiertamente esa "realidad", sino manifestar su comprensión y apoyo a todos (paciente y familia), redefiniendo conductas, sentimientos, pensamientos, en aras de conseguir la colaboración de todos (teniendo en cuenta las posibilidades de cada uno de los miembros). En esta etapa es importante transmitir información al depresivo y a su familia, sobre los síntomas de la depresión, las maneras de reaccionar ante ellos de los miembros de la red de apoyo cercana y de otras personas significativas. Progresivamente será más fácil ayudarles a diferenciar que pensamientos, acciones o emociones son inherentes a la depresión y cuáles tienen que ver con la dinámica familiar en la que se crea o que crea la depresión.

El terapeuta puede y debe utilizar todas las posibilidades terapéuticas a su alcance. La medicación, así como los aspectos médico-biológicos tienen especial relevancia y puede definirse como ayuda. Si se la definiera como una solución, tanto los efectos positivos como la ausencia de estos podrían generar historias dominantes que sustituirían a la historia de incapacidad, pero que podrían cerrar puertas a otras posibilidades terapéuticas. No cabe duda que muchas veces además del efecto biológico-bioquímico indiscutible de la medicación, esta puede ser utilizada para fortalecer la creación del sistema terapéutico y estimular la confianza y colaboración de todos los miembros. Previamente a la utilización de la medicación, es fundamental explorar que piensan los miembros del sistema sobre su utilización e informar a estos de sus ventajas e inconvenientes. Es útil abrir un "apartado" para debatir sobre las vivencias y efectos en relación con ésta. La medicación puede ser útil e imprescindible en ciertos casos, pero casi nunca definitoria, ni única constructora de realidad.

Una vez creado y contextualizado el sistema terapéutico, las metáforas o narraciones a construir (co-construir), serán propuestas por la propia familia, y deberán adaptarse lo mejor posible a su historia familiar (mitos, historias trigeneracionales...), sin descuidar las historias individuales ( fantasías, vivencias...). Las diferentes narrativas que pueden surgir en el encuentro terapéutico con el depresivo y familia tendrán sus diferencias en relación con las posibilidades del sistema construido, y se podrán adaptar a los tipos de depresiones que hemos agrupado, de manera didáctica en cuatro variedades o "metáforas guía".

El trabajo psicoterapéutico sirve para generar posibilidades narrativas de cara al futuro; el objetivo final será la aparición de nuevos caminos para crear "realidades alternativas", redefiniendo la situación como de reflexión en búsqueda de nuevos "futuros", o dicho de otro modo, el abordaje terapéutico es un encuentro de reflexión y de acción