sábado, 26 de octubre de 2013
martes, 22 de octubre de 2013
DIALOGO CON LO CORPORAL
Lo corporal
Susana Kesselman: “El pensamiento corporal”, Paidós, Barcelona, 1990
(Síntesis y reelaboración )
En
los últimos años el papel del cuerpo se ha transformado, como la
Cenicienta....Durante décadas subordinado a la plenificación del alma,
se ha convertido en su amo y Señor. Pero nuevamente se comete el error
de separar y subordinar.....El cuerpo es el lugar donde se expresa la
conducta, y aún más es el lugar donde todas las conductas son posibles.
Pero la conducta humana tiene múltiples disfraces y se da
simultáneamente en todas las manifestaciones de la que el ser humano es
capaz, ( concepto de las áreas de la conducta)
El cuerpo adquiere a través de los sentidos, adquiere un potencial de conocimiento, una posibilidad de aprendizaje...
Las sensaciones son el disparador de la conducta en las tres áreas. Si tenemos la capacidad de ser receptivos, estar
presentes, la sensación se integra, no queda aislada, no se refugia
estérilmente como síntoma. Por ej este dolor de espalda de la posición
incorrecta o de tensión, entendido se acepta, se revierte. Si lo niego
se transforma en irritación constante (A1), termina generando una
malformación( A2), o se descarga en malhumor sobre otros ( A3) Quizás
procuraba frenar con la espalda lo que no pude rescatar para expresar en
palabras: “este trabajo no me agrada, ya no puedo más”....
Si el cuerpo solo puede actuar con el síntoma
queda a merced de éste, destinado a u comportamiento
escindido....Responsabilizarse por la sensación, hacerse cargo de ella,
es permitirle una expresión coherente en la conducta. Algo tan obvio
como sentir cansancio y permitirse descansar, necesitar más tiempo y
poderlo pedir en palabras y no entorpeciéndose no siempre es
accesible....
El
miedo a hacerse responsable de la sensación, a no saber qué hacer con
ella escapa, a veces, a nuestra conciencia...Por otro lado el incremento
de la sensibilidad es la apertura al dolor, a la pérdida de control, a
sentirse vulnerable.. Pero es el primer paso imprescindible: no podemos
deshacernos de una tensión o malestar que no sentimos y reconocemos.
“Siento las piernas pesadas”- comenta una embarazada a su amiga. Y la otra, para no ser menos, contesta: yo, me siento fofa e hinchada, y ni siquiera estoy embarazada.
Estas
mujeres, hablan de algo más que sus cuerpos, hablan de su manera de
sentirlo, de su modo de vivirlos. Este vivirse corporalmente está
relacionado con multiplicidad de sensaciones integradas en una
representación simbólica de nuestro Esquema Corporal...
Sensaciones
que provienen de los sentidos más ortodoxos( vista, oído, olfato,
gusto, tacto) como de otros menos conocidos: (sensaciones térmicas, de
tono, dolorosas, viscerales, vinculadas al movimiento, a la presión, al
peso.
También
sensaciones que provienen de otros cuerpos van construyendo esa
representación: la caricia o el rechazo, la mirada, la postura. Así como
vivencias de las vicisitudes de la historia corporal: accidentes,
dolores, etapas de la libido, zonas con estimulación particular, quedan
inscriptas en su Imagen Corporal. Es la representación de la aventura de
nuestro cuerpo.
Cuando
esta representación entra en crisis, por ej. en el fenómeno del miembro
fantasma, en una mastectomía, en la aparición de arrugas y canas, en la
postración forzosa, los cambios puberales, encontramos un cuerpo que
habiendo sido familiar, se hace desconocido, que habiendo sido
manejable, se torna difícil, incomprensible.
Se movilizan entonces, las ansiedades básicas ante toda situación de cambio:
-ansiedad confusional: indiscriminación, no se percibe con claridad, faltan claves
-ansiedad persecutoria: el cuerpo se siente peligroso, se teme lo desconocido
-ansiedad depresiva: tristeza por el cuerpo que fuimos y ya no está.
Pero
el lugar de las pérdidas es también el de la posibilidad de nuevos
encuentros, de respuestas creativas a las crisis. La historia de
nuestras vivencias, el modo de enfrentar nuestras crisis van
constituyendo”la novela corporal”. Es un aspecto de
la novela personal y de la familiar, que refleja la aventura del cuerpo
y su representación. Libro de lectura de los bloqueos, de las
disfunciones, de los síntomas, de las posturas, disritmias e
indiscriminaciones, de las recriminaciones y consejos, de la
indiferencia y de las buenas intenciones. Es la posibilidad de palabra
que tiene el cuerpo
Lo
corporal es residencia en que se alojan los mitos familiares y las
leyendas a cumplir en los destinos de cada sujeto. Desde esta idea, cada
cuerpo encubre y descubre una leyenda corporal destinada a difundir los mitos familiares corporales que suelen quedar testimoniados en fotos, comentarios, predicciones.
“ Cuando era bebé era tan lindo...” ¿Explicará esto la dificultad de crecer?
“Tiene el cuerpo del abuelo: será enorme como él” ¿ Elogio o designio terrible?
“Mirá esta foto, parecías una nena, tan limpito, peinadito” ¿Cómo deben ser los varones?
Podemos
preguntarnos qué mitos familiares arrastramos, realizando espirales
imaginarios en nuestros movimientos. Quizás aparezcan imágenes de
tensiones, distorsiones, mandatos, zonas olvidadas, secretos viscerales,
modos de caminar, dormir, reir, llorar, capacidad para tocar a otros o
dejarnos tocar sin temor, permiso para el placer.....
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Schilder
en sus estudios sobre el cuerpo reconoció distintos conceptos que no
son idénticos pero si mutuamente interrelacionados:
- Esquema corporal: término neuropsicológico, imagen tridimensional del propio cuerpo, gestald de las proyecciones corticales de la sensorialidad
-Imagen corporal:
término que pertenece al registro de lo imaginario, su base es
afectiva, depende de la evolución libidinal y agresiva, de sus
vicisitudes, experiencias, fijaciones. Su función es estabilizadora,
envuelve y delimita aunque está en ajuste permanente. Su plasticidad se
evidencia especialmente en los cambios súbitos como los puberales o
mutilaciones, en las distorsiones hipocondríacas o en la sensación de
extrañeza o fragmentación de estados severos.
- El cuerpo social:
desde una perspectiva antropológica fenomenológica el cuerpo es el
vehículo de “ser- en el mundo”, centro de los cambios relacionales
afectivos entre individuos. Allí el cuerpo propio se muestra, encubre,
expresa, oculta, en un continuo intercambio con los otros. En la
adolescencia actual es evidente la alta presión social normativa, todo
la discusión corporal parece centrarse en diferenciarse del otro
(especialmente del adulto y de los exogrupos) y a la vez buscar un
parecido reasegurador con los otros (miembros del propio grupo) a través
de signos corporales, como vestimenta, peinado, tatuajes, ritmo
corporal, posturas.
A
lo largo de la vida son frecuentes conductas de expresión somática: el
cuerpo en sus distintos sistemas (digestivo, respiratorio, piel, etc.) y
a través de las necesidades fisiológicas (alimentación, eliminación,
sueño) puede manifestar dificultades, encontrar un medio de relación con
los otros ya sean reales o fantasmáticos ((imágenes parentales) o
mantener defensas sobre pulsiones sexuales o agresivas que aún no se
pueden manejar.
El
cuerpo propio también puede ser un objeto transicional, a mitad de
camino entre objetos externos e internos y ser investido de amor como en
el narcisismo secundario o agresivamente como en las autoagresiones,
intentos suicidas, fobias dismórficas.
El diálogo como encuentro. Aproximaciones a la relación profesional de la salud-paciente
Francisco Bohórquez , Luis Jaramillo E Colombia
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1132-12962005000200008&script=sci_arttext
La realidad del otro no está en aquello que él revela,
sino en aquello que no puede revelar;
por ello, si quisieras comprenderlo, escucha,
no lo que él dice, sino lo que él no dice. Kahil Gibran
El
acto profesional de cuidar la salud se ha ido deteriorando en la medida
que la comunicación con el paciente se restringe a encuentros cada vez
más técnicos, distantes y fríos que esquivan el diálogo y privilegian la
“información”. Esto plantea un reto al personal de salud,
particularmente, a las escuelas y facultades de ciencias de la salud.
Hoy más que nunca, en un mundo que sucumbe en el conflicto y la
intolerancia, resurge la necesidad de reconocer la enfermedad, más allá
del mero hecho biológico, como hecho social y cultural; de volver a
valorar el diálogo como estrategia que permite el encuentro, dando
sentido a nuestra existencia y haciéndonos humanos en el acto de
enfermar y de sanar.
Introducción Para
entender la enfermedad es necesario interpretar nuestra corporeidad,
nuestro cuerpo se expresa con sensaciones y las sensaciones con palabras.
La palabra es un medio portentoso, pero resbaladizo, que nos ayuda a
descubrir las sensaciones profundas e intangibles de nuestro cuerpo. Corporeidad va más allá de la idea “soy cuerpo”; Zubirí la plantea como el todo humano que explica la complejidad humana.
En su complejidad el cuerpo existe en siete dimensiones: física,
emocional, mental, trascendente, cultural, mágica e inconsciente;
integrados en estas dimensiones nos hacemos humanos y nos diferenciamos
de las otras criaturas vivientes. Inherente a la palabra está el
escuchar, como sucede al músico, interpretar nos exige antes escuchar. Para cuidar la salud se requiere “escuchar” la corporeidad.
El lenguaje del cuerpo es psicosomático, las palabras con las que
expresamos nuestras sensaciones surgen de experiencias corpóreas y es
imposible expresar sensaciones que no hayan sido hechas conscientes por
el cuerpo.
El
lenguaje, así como el cuerpo, es ambivalente, la palabra se inscribe en
la polaridad de dos o más planos de significado: “la infinitud de
aquello que comprendemos, y la finitud de lo que realmente queremos
decir“. La enfermedad habla por el enfermo; por ejemplo, el enfermo de
los ojos no puede “ver” las cosas claras, la enfermedad coronaria es
además de estrechez arterial, frecuentemente “escasez” afectiva; en fin,
la enfermedad nos desnuda, nos hace ser sinceros de otra forma. El
cuerpo experimenta lo que la persona no ha asumido conscientemente; los
contenidos de la mente generan su contrapartida en un cuerpo que
enferma. La enfermedad es una búsqueda interna de equilibrio y otra
forma de salud.
El
enfermo es verdugo y víctima a la vez. No basta entender las relaciones
funcionales de las enfermedades, éstas de por sí no dicen nada del
enfermo. Puede ser más importante analizar las circunstancias en las que
surge la enfermedad, las ventajas que ella permite, los esfuerzos que
se evitan con ella. Identificadas las falencias que la enfermedad nos
revela, es posible asumir lo que nos falta para reconocer lo que todavía
no somos y necesitamos aprender. La curación es la consecución de la
plenitud y la unidad, el hombre sana cuando encuentra su verdadero ser y
se unifica con él; la enfermedad obliga al ser humano a no abandonar el
camino de la unidad. Por ello, “la enfermedad es un camino de
perfección”.
El lenguaje del cuerpo
A partir del momento en que tomamos conciencia de nuestra corporeidad, empezamos a ser conscientes de su lenguaje.
Las caricias, los mimos, la lactancia, el aseo; el calor que la madre
prodiga al hijo, son las primeras señales corpóreas que despiertan
sensaciones en la nueva vida. Empieza a constituirse una sensación de
bienestar que nos configura y nos da una idea de lo normal. De esta
forma, cuando nos llega la enfermedad, los cambios que se presentan en
el cuerpo, las incomodidades y dolencias que surgen, nos sirven para
reconocer nuestra limitación y finitud: poco a poco aprendemos que
podemos padecer el dolor y que moriremos algún día. Aunque sepamos que
el mundo seguirá existiendo, a pesar de que nuestro cuerpo deje de
hacerlo, éste es nuestro primer mundo, y pareciera que sin él, no
podemos concebir la existencia. La vida es la vida de nuestro cuerpo
físico y nuestra desaparición significaría la desaparición del mundo. La
disolución del mundo es nuestra disolución corpórea; éste es un
problema ontológico: la vida es la vida porque nuestra propia vida la
percibe. Nuestro cuerpo nos comunica con el mundo de la vida, ese
“mundo en el que nos introducimos por el mero vivir nuestra actitud
natural, que no nos es objetivo como tal, sino que representa en cada
caso el suelo previo de toda experiencia”. Su existencia depende de la conciencia que tenemos de él:
aquí estoy, yo soy, existo, el mundo es lo que percibo con mi ser. Para
Gadamer “el hombre está capacitado para elevarse siempre por encima de
su entorno casual, porque su hablar hace hablar al mundo”.
Pero
aunque la vida tome conciencia de sí gracias a los sentidos de nuestro
cuerpo, de poco serviría sin la conciencia del entorno. Después de
superar la fase egocéntrica, el ser humano se socializa. El mundo ya no
es sólo mi cuerpo tangible, va más allá; el mundo es el mundo que
comparto con otros y toma sentido porque hay otros seres, especialmente,
por lo que siento por ellos. De nuevo es un sentimiento el que da
sentido de vida, esta vez, dirigido hacia un cuerpo que siente y aquello
que le rodea. Esta es una sensación que nos pone en contacto con
nuestro cuerpo y nos da sentido vital. El sentido de vida y de muerte
cambia; yo existo siempre y cuando existan otros que piensan en mi,
puedo morir físicamente pero vivir para otros que aún me recuerdan;
entonces: ¿cuándo se muere? ¿dónde empieza la muerte?; podemos estar
muertos en vida cuando no vivimos para nadie, o podemos vivir aún en la
muerte por nuestras acciones realizadas en vida.
La
enfermedad juega un papel importante en esta segunda relación. La
enfermedad y la muerte de nuestros seres queridos nos causan hondos
impactos y nos hacen conscientes de nuestra finitud, pero además, nos
hacen conscientes de la necesidad que tenemos de esos otros. En el
lenguaje de la vida se alberga el lenguaje de los sentimientos, pero la
construcción de esos sentimientos requiere de comunicación y diálogo
consigo mismo, con los otros y con lo otro. El ser humano es un ser
comunicativo que entra en vivencias y experiencias significadas con
otros; lenguaje vivo que implica que el otro esté presente, en el que se
presupone un entendimiento mutuo. “En una comunidad lingüística real no
nos ponemos primero de acuerdo; al estar en diálogo, estamos ya de
acuerdo.”
Cuando
enfermamos surge la necesidad de comunicarnos. Comunicar lo que se
siente es fundamental para la vida. La enfermedad nos hace conscientes
de la necesidad del otro. Aquel niño que llora intensa y
desesperadamente, pero no lo consuelan fácilmente el calor y los mimos
de la madre, tiene un mensaje: la madre sabe que algo anda mal. Cuando
adquirimos la palabra, surge el léxico que expresa nuestras
percepciones: cansancio, malestar, ardor o dolor; comunican síntomas
físicos junto a las expresiones gestuales y los cambios de conducta. Nos
volvemos intérpretes y traductores de nuestro cuerpo con un fin
concreto: buscar alivio. Quien enferma está en situación de necesidad y
dependencia de otros y para lograr ayuda, la comunicación es
fundamental.
Ante
la anormalidad hay primero una comunicación interior. Las señales de
desagradado que nos alteran e impiden atender nuestra vida cotidiana,
dan inicio a un primer diálogo terapéutico: hablamos con nosotros
mismos, ¿qué me pasa?, ¿es esto normal?, ¿por qué me siento mal?, ¿será
lo que comí?, ¿tendré un resfriado? Surge la necesidad de saber y
entender lo que ha cambiado en nuestro cuerpo; recurrimos a nuestras
experiencias y conocimientos, analizamos el comportamiento de los
síntomas, evaluamos los cambios que se tienen con el curso del día y con
nuestras actividades. Pero además, valoramos las posibles
repercusiones: el tiempo que podrá durar el problema, las dificultades
que genera para nuestro trabajo, los costos que podrá tener el
atenderlo, las actividades que tendré que posponer. La enfermedad nos
hace comunicar, pero no de cualquier manera; la enfermedad nos conmina a
dialogar. Dialogamos con el pasado para comprender lo que pueda
significar el presente y ello nos lleva a dialogar con el futuro para
visualizar lo que podría significar su progreso. Enfermar nos expone
ante una situación extrema, enfermar nos coloca es crisis, nos pone en
situación. La enfermedad nos hace impotentes y huérfanos; al estar
enfermos buscamos compañía, consuelo, cuidados y alivio. Inicialmente,
buscamos ayuda con nuestros más próximos, caso de la madre con su hijo
enfermo, quien se torna solícita y orienta sus cuidados; pero el papel
del otro próximo lo representa además de la madre, otros familiares y
amigos que pueden entender nuestro sufrir. Cuando esto no basta, por fin
recurro al médico, con la convicción de entender desde el otro mi
existencia y no sólo mis dolencias. El encuentro con el médico tiene
como meta comprender y superar el síntoma; para ello, se requiere del
diálogo.
Este
debe ser el papel del profesional de la salud. Por ejemplo, en la
enfermería se asume como rol fundamental el cuidado. La enfermera asume
el cuidado del paciente desde muchas dimensiones, en su aseo, con los
medicamentos, en la toma de muestras para el laboratorio, está atenta de
las necesidades fisiológicas del paciente, todo esto, en el ámbito
físico-biológico.10 Sin embargo, el cuidado emocional, no hace parte de
los discursos formales de la salud en cuanto a funciones instrumentales,
sino que es una función silenciosa; inclusive, de relación afectiva en
el reconocimiento del otro que, en términos de Levinas “se trata de
considerar a ese otro como alguien distinto a mí pero que a su vez, se
parece a mí”; permitiendo entonces, desde el cuidado que se ejerce al
paciente, sentimientos que tocan con su intimidad.
Desde
el diálogo, se cruzan afinidades y diferencias, pues ese otro (el
paciente) "también es poseedor de una razón". Aquí el diálogo y la
palabra no son meramente accesorios de comunicación y entendimiento,
sino que son esenciales al encontrarse y ser en la palabra algo en
común, pues en medio del habla, el otro me aprehende y a la vez, yo lo
aprehendo a él. En los cuidados que brinda la enfermera al paciente,
emerge un diálogo terapéutico relacionado con su estancia en el
hospital, con sus deseos de ser visitado, su percepción frente al dolor,
la intimidad de mostrar su desnudez y otras serie de percepciones
relacionadas con su enfermedad. Allí se dan relaciones de afecto y
alianza que suelen ser espontáneas y naturales con la enfermería, aunque
ocasionales y lejanas con el médico.Obviamente, la enfermedad no sólo
necesita afecto, ella debe ser entendida y atendida y por tanto necesita
ser comunicada y analizada. La mejor atención de la enfermedad se da
cuando se logra su comprensión y para que esto sea posible se requiere
comprender otro lenguaje; el lenguaje corpóreo, que es la expresión de
lo que sentimos desde nuestro ser total (cuerpo, pensamiento y emoción).
En tal sentido, quien aspire a comprender el lenguaje del cuerpo, debe
aprender dos idiomas: por un lado las palabras que nacen de las
sensaciones y por el otro las expresiones corpóreas; el conjunto de
estas nos habla de la persona y sus problemas.
Enfermedad: dolor y placer apalabrado
La
enfermedad nos hace sujetos cautivos del lenguaje corpóreo. Fuera de la
enfermedad, tal vez sólo el placer sexual nos hace tan conscientes de
las señales del cuerpo. El ejercicio o el trabajo nos ponen en contacto
con lo que somos, pero no nos hablan tan fuerte como el placer y el
dolor. Placer y dolor son los despertadores de nuestros sentidos;
sabemos con certeza que estamos vivos bajo sus efectos. Al fin y al
cabo, placer y dolor son caras de la misma moneda, sensaciones intensas
que nos hacen conscientes de la vida. Con frecuencia, vivimos parte del
tiempo en nuestro cuerpo sin sentirlo. Buscamos el placer para sentirnos
vivos, pero tan pronto como lo alcanzamos, somos conscientes de su
existencia efímera, de su transitoriedad; el placer es sólo una ilusión
pasajera y limitada, un camino seguro y cierto hacia el dolor de
reconocer que ha transcurrido. Una vez alcanzado el placer,
experimentamos temor de perder lo que nos sacia y a la vez, la
insatisfacción de ver que aquello que nos llena, en realidad nos deja
vacíos; pero esa desilusión es tan pasajera como la ilusión que nos
lleva en su búsqueda y entonces reincidimos Placer y dolor son los
responsables del sentimiento trágico de la vida. “Los humanos sólo se
aman con amor espiritual, cuando han sufrido juntos un mismo dolor...
cuando sufren su gozo, gozando su sufrimiento. El dolor es el camino de
la conciencia y es por él que los seres vivos tienen conciencia de sí...
la conciencia de sí mismo, no es más que la conciencia de su propia
limitación”.
El
lenguaje del cuerpo enfermo es el lenguaje del sufrimiento y del temor
de nuestro ser. Se sufre por el dolor y se teme por la muerte, la
enfermedad de aquellos seres que queremos nos recuerda que ellos son
también pasajeros. Rendir tributo al ser que se va, es rendir tributo a
la vida, dar sepultura es algo más que un acto social o un rito
religioso, reunirse ante el sepulcro del ser querido es un acto de amor y
dolor, es un lenguaje espiritual. El dolor y la muerte de los seres más
queridos, como sucede con los hijos, es la más dolorosa de las
experiencias. Estamos dispuestos a morir primero que los hijos,
biológica y emocionalmente nos preparamos para ello, pero no estamos
dispuestos a verlos morir, son parte de nuestra vida y su muerte se
convierte en nuestra muerte anticipada, en la pérdida de lo más amado,
es la pérdida de lo co-creado, de nuestra obra más trascendente, la
creación de otra vida. Lo que nos ata definitivamente al tiempo y por
tanto a la mortalidad, es nuestro cuerpo.
El
lenguaje del dolor es un lenguaje complejo. El dolor es “una sensación
desagradable y una experiencia emocional que es subjetiva y que se
expresa con palabras relacionadas con situaciones que ha tenido cada
persona desde su infancia” Hablar de lo que se siente no es sencillo.
Las sensaciones del cuerpo varían con el estado de ánimo, la
personalidad, el ambiente educativo y las circunstancias sociales, entre
otros; ello hace que un malestar para una persona sea insoportable y
para otra, insignificante. Las sensaciones corpóreas están sujetas a dos
interpretaciones: las que la mente hace del cuerpo y las que la cultura
hace en el contexto social del padecer. Por ello, el campesino es
normalmente poco quejoso de molestias físicas y hasta puede
enorgullecerse de su capacidad de soportar dolor; mientras que un joven
citadino suele ser susceptible a mínimas molestias, porque su forma de
vida lo hace más frágil. En tal sentido, sufrir puede ser un acto
valeroso o una tragedia creada.
En
sí mismo el dolor es una representación del mundo cultural de las
personas. Las circunstancias ambientales, las emocionales, son factores
de riesgo; la insatisfacción con el trabajo, las relaciones sociales
ingratas, la depresión, el estrés y la ansiedad, facilitan la aparición
de dolor incluso sin un factor físico presente.e Los conflictos
psíquicos pueden presentarse como fenómenos de conversión: la sensación
de llevar muchas responsabilidades puede generar dolor de espalda, una
persona confundida tiene dolor de cabeza.19 En este sentido, el dolor
suele expresarse como metáfora de lo que se siente; cada cultura
desarrolla un lenguaje del dolor que lo define como enfermedad.
Hablar
de las sensaciones del cuerpo es dar nombre a lo innombrable. Cuando
nos embarga el dolor o el placer ¿qué importan las palabras?. Tal vez
ellas cobran sentido cuando miramos de lejos lo vivido y queremos
evocarlo o, cuando buscando superar el dolor, necesitamos ayuda. Por
eso, cuando reflexionamos sobre experiencias placenteras o dolorosas,
nos reconocemos humanos en tales circunstancias y necesitamos darles
nombre, apalabrarlas. Placer y dolor son expresiones de totalidad;
envueltos en el dolor o en el placer somos íntima y eternamente
nosotros, nos sabemos en unidad cuando disfrutamos o sufrimos
intensamente. Ambas situaciones extremas nos acercan a lo sublime de
forma total: gozar o padecer remiten a la ineludible necesidad de
trascender, de cuestionarnos por lo que hay más allá de aquello que nos
pone en condición extrema, nos enfrenta con el espíritu, con la
divinidad. Surge la plenitud o el desasosiego como sensación y pregunta a
la vez; se hace imperativo conocer su sentido. Es por esto, que para
dar alguna explicación y buscar significado necesitamos del lenguaje.
Platón consideraba que lo humano, por naturaleza, son el placer, el
dolor y los deseos. Sin embargo, cuando tratamos de expresar tan
recónditas percepciones son bien difíciles las palabras. “El Tao que
puede ser expresado no es Tao perpetuo, el nombre que puede ser nombrado
no es nombre perpetuo. Sin nombre, es Principio del Cielo y de la
Tierra... su vacío es para el Tao su eficacia. Nunca se colma”.
Tal
vacío tiene un sentido. El vacío existencial nos impulsa a vivir, a ser
trascendencia. A pesar de faltarnos palabras nos sobran deseos después
de cada situación intensa; deseos de vivir o incluso de morir. Nos
levantamos como el ave Fénix de entre las cenizas o por el contrario,
nos vienen profundas depresiones: el desencanto de vivir. Pero
independiente del sentido que nos impulsa ese vacío, hay una energía
intensa y transformadora. Para llegar a percibir la importancia de la
vida es necesario percibir lo profundo de la muerte. Valoramos la vida
estando cerca de la muerte. “Quien tiene algo por qué vivir es capaz de
soportar cualquier cómo”, decía Nietzche y ese cómo, la salvación del
hombre, de una u otra forma está atravesado por el amor.
Relación profesional–paciente
"Yo
les pregunto a los médicos y ellos me contestan que hay cosas que uno
no entiende, porque uno no entiende los términos de ellos”, “las
palabras que ellos usan no siempre las entiendo, es como cuando hacen
una fórmula que uno tiene que ir a una farmacia para que le expliquen a
uno porque uno no entiende. Escriben y hablan muy enredado" (relatos de
paciente).12
En
estudios recientes, la percepción del paciente respecto al médico se
comprende porque el paciente confía mas en él por su conocimiento acerca
de su enfermedad y tratamiento, que por la relación de diálogo que se
pueda establecer entre los dos, es decir, el paciente confía que el
médico es aquella persona que posee las aptitudes y competencias para
tratar su enfermedad. Confianza que proviene más desde el tratamiento
instrumental de la enfermedad que desde el afecto. Seguridad que guarda
la esperanza de su recuperación y alivio y no una confianza mediada por
un trato que responde al afecto; inclusive, y en términos de Foucault,
es la "mirada" que se otorga a partir del conocimiento del otro y no
sólo en el conocimiento de los libros.24
La
medicina clásica que se transformó en medicina científica trajo consigo
notables aciertos de racionalidad y pétreos desaciertos de afectividad.
Hoy día que la tecnología agilizó la velocidad y precisión diagnósticas
y que contamos con más y mejores opciones terapéuticas, ha surgido un
declarado deterioro de la calidad de la atención en salud, que además de
las brechas económicas y administrativas para acceder a los posibles
beneficios, se han erigido obstáculos dialógicos por parte del personal
de salud. Los médicos, parecen estar perdiendo en proporción inversa al
incremento del conocimiento y el estrés de su profesión, su afectividad,
su sencillez y devoción; hecho que se ve expresado en un lenguaje
técnico, frío y distante que algunos reconocen públicamente.25 El médico
podrá conocer la enfermedad que padece el paciente y su respectivo
tratamiento, pero, ¿qué tanto llega a conocer su aspecto emocional y
afectivo?.
Conclusión
El
encuentro profesional-paciente es una oportunidad para comprender y
trascender. Comprender implica ir más allá de una entrevista. Dadas las
circunstancias clínicas, el encuentro nace como interrogatorio, pero se
torna significativo cuando se hace diálogo, cuando supera el hecho de
preguntar para saber y surge el acto de conversar para conocer. El
diálogo convertido en terreno y momento de comprensión permite a ambos
escuchar y expresar; de esta forma, el síntoma se despliega y se
amplifica, permitiendo que hable lo corpóreo, lo que posibilita al
paciente detallar, relacionar y descubrir de sí; y al profesional
analizar, explicar y proponer. El diálogo profesional-paciente como acto
de comprensión es acto de descubrimiento, interpretación y creación,
que permite descifrar y discernir el acertijo de la enfermedad,
generando aprendizaje y promoviendo transformaciones. El diálogo que
permite vislumbrar opciones hace del encuentro un acto terapéutico.
sábado, 5 de octubre de 2013
EL CRISTAL CON QUE SE MIRA
"No son las cosas mismas las que nos inquietan, sino las opiniones que tenemos de ellas" Epicteto
"lo que llamamos realidad no es sino descripciones del mundo" Castañeda
Cada mañana esperamos encontrar "allí afuera" que el mundo continúe su marcha tal como lo dejamos, que los objetos y vínculos persistan, que los proyectos y rutinas se desplieguen como esperamos. Esta es la certidumbre de nuestro vivir cotidiano, que nos permite organizarnos, pensar futuros, dejarnos ganar por el sueño cada noche, sabiendo que todo seguirá allí.
No es que no exista lo real, vivimos en un mundo que no es fruto de nuestra invención, pero las descripciones que hacemos de él, la mirada particular con que rescatamos algunos acontecimientos, determinados sectores de la realidad y excluímos otros llevan la marca de nuestra estructura. Nos acercamos al mundo, y lo recreamos a través de nuestro propio modelo. Es como un mapa que sirve para orientarnos pero el mapa no es el territorio, es una percepción particular, una representación.
Las creencias, las cogniciones son construcciones personales, familiares, culturales y operan como mecanismos de aprehensión. Si son rígidas, pensadas como mirada única de la realidad, se tornan disfuncionales, se pierde gran parte del fluir de la existencia- La posibilidad de crecimiento y cambio radica en entender que el malestar deviene de las representaciones que se hacen de la realidad, y no de los hechos. Como agentes de cambio ayudamos a los pacientes a "descubrir" su propia realidad constructiva de forma creativ y a modificarla protagónicamente.
VIVIR CON SIGNIFICADO
.V. Frankl- creador de la Logoterapia- plantea que el hombre es un incansable buscador de sentido. Muchas veces esta búsqueda de sentido puede surgir de la curiosidad ante lo incomprensible, de la limitación o insatisfacción de la vida en sí misma Para Frankl el término ‘logos’ se define como ‘sentido’ y ‘espíritu’ se refiere a la voluntad de descubrir y satisfacer la necesidad profundamente humana de vivir una vida con sentido El modo más sano de iniciar la búsqueda de sentido consista en palpar el valor de la vida, y maravillarse del hecho de existir
La Logoterapia, señala que ser persona, es una condición biopsicoespiritual, y significa sobre todo la facultad de ir más allá de todos los condicionamientos porque lo esencial y más valioso de la existencia humana se encuentra en su propia autotrascendencia. La autotrascendencia es la capacidad de salir de uno mismo para volcarse a una tarea concreta que realizar, a una persona a quien amar o incluso para entregarse a un sufrimiento inevitable
Cuando esta sensación de falta de sentido toma por completo la vida de una persona podríamos estar frente a la depresión noógena(espiritual) La misión del logoterapeuta es ensanchar el campo de visión..., ‘levantar la lámpara’ para que el paciente pueda ver y ampliar su horizonte de sentido.."Hay un sentido que late en nuestro futuro esperando por nuestra realización pues nosotros viviremos una sola vez y nadie puede sustituirnos en esta tarea”
Desde las distintas corrientes de Psicoterapia Cognitiva se sostiene que el aspecto más característico de la experiencia humana es la búsqueda y construcción de significado. El significado de los acontecimientos siempre es una construcción individual, consistente en un “paquete” que incluye distintas dimensiones: emotiva, cognitiva, evaluativa, y siempre termina remitiendo a una percepción específica del mundo, de si mismo frente al mundo, y de lo esperable, en términos de anticipación, de futuro
El significado personal está conectado con un modo de significar, propio de la organización unitaria que el sujeto ha ido construyendo durante el curso de su desarrollo maduracional. Esta organización de significado personal es un proceso ( no una entidad), es la forma, la modalidad o la manera de procesar la experiencia conocimiento, una especie de clave interpretativa para comprender la realidad, de carácter esencialmente dinámico, instrumentos explicativo hipotético también para el Terapeuta.
La corriente Cognitiva Postracionalista (Guidano) explora diversas organizaciones de Significado y el modo en que se han construido- y pueden ser reconstruídas en situaciones vinculares. En la Organización de Significado de corte Depresivo (OSD) la persona no se siente atendida, no tiene soporte emotivo, lo que aparece ligado a circunstancias históricas de ausencia o pérdida La OSD presenta la tendencia a responder a cualquier evento de la vida en la forma de desamparo y desesperanza, ya que organizan la trama de estos eventos en términos de pérdida, desilusiones o fracasos. El significado personal aquí está centrado en el sentido de soledad, y está organizado en un circuito recurrente de esquemas emocionales que oscilan entre el desamparo y la rabia; y luego, el ordenamiento explícito o consciente, en términos de una imagen negativa de sí mismo y de una atribución de causalidad interna, global y estable. Tiñe de un color oscuro toda la vida e interfiere severamente en las relaciones afectivas, laborales o sociales. Los pensamientos negativos en la OSD son generalmente acerca de una o más de tres áreas: visión negativa de uno mismo, del mundo y del futuro. Esto se conoce como la tríada cognitiva (Beck)
Cuando adquiere el carácter de Trastorno del estado de ánimo, invade globalmente la forma como se interpretan los distintos eventos que ocurren en la vida cotidiana. Por ejemplo, si en un restaurante el mozo se demora en atenderlo, la persona piensa que lo considera de menos categoría que los demás clientes, y piensa que no la quieren en su trabajo si alguien ignora celebran algún logro o cambio. Lo que caracteriza este esquema de pensamiento es que la persona está convencida de que su “desgracia” es permanente, engloba su vida entera y no tiene forma de controlarla. Piensa que tiene la culpa porque algo anda mal en su interior, porque tiene una falla interna. Y, por el contrario, cuando obtiene un logro personal, como una buena calificación o éxito en un negocio, lo atribuye a la buena suerte u otro factor externo, jamás a su habilidad ni a su inteligencia. Vive acumulando supuestos o reales fracasos, en una especie de profecía autocumplida, aterrada frente a posibles catástrofes
Esta manera de procesamiento emocional cotidiana va a gatillando sentimientos y emociones como tristeza, rabia, miedo, frustración, desesperanza. Se siente desvalorizado, con su autoimagen por el suelo y encima culpable de lo que le pasa e incapaz de encontrar soluciones o producir un cambio en su vida. Lo peor es que todo esto es acumulativo hasta terminar en crisis.
¿ A que se debe esta forma permanentemente negativa de procesar los eventos? Es un estilo que comienza a construirse en la infancia, se consolida en la adolescencia y se refuerza en la vida adulta Habitualmente estas personas han tenido padres que no se preocuparon demasiado de ellas, lo que las ha llevó a construir esta actitud como de rechazo, como que ellas no merecían ser queridas ni apreciadas. O bien, fueron demasiados absorbentes y nunca le permitieron tomar decisiones, hasta transformarlo en un ser inseguro, incapaz de confiar en sí mismo, necesitado del apoyo de alguien para funcionar sin deprimirse, para iniciar ocupaciones, para alcanzar metas. Seligman propone su Modelo del Desamparo Aprendido para explicar esa sensación de carecer de control frente a las dificultades, darse por vencido por la creencia global de impotencia, de ineficacia
Estas personas tienden a contemplarse a sí mismos y sus relaciones desde una óptica negativa, a recluirse, experimentan falta de motivación, ante cualquier propuesta se preguntan ¿para qué? Su modo de procesar les hace recortar la parte negativa de los sucesos, son muy sensibles a la crítica o desatención, su frustración les impide recibir ayuda o rescatar lo positivo
Suelen registrar oscilaciones en el humor( tristes- eufóricos) en la comunicación ( parcos- verborrágicos) en la actividad (pasivos- activos), asociadas a oscilaciones en la autoestima, cuya construcción es insuficiente y dependiente de hechos u opiniones ajenas.
Estos modo de interpretar la realidad y de vivenciar emocionalmente tiene impacto sobre el funcionamiento ocupacional. Si predomina la sensación de que todo control es externo,“ nada depende de mí”, no logra tomar decisiones ni planificar o resolver. Si tiene una visión desesperanzada del futuro le abruma el miedo al fracaso, se pierde sentido, no se discriminan intereses, nada produce placer. Los hábitos se desorganizan, las rutinas se lentifican, se pierden roles, habilidades para relacionarse y comunicarse con los demás
¿En qué consiste el trabajo de terapia? Canalizar esas emociones dolorosas, muchas veces en forma automática, y que le dan la sensación de que está literalmente predestinado a fallar en todo. Se procura facilitar el proceso de autoobservación y reflexión, generar ocupaciones y tareas concretas que promuevan la revisión de las construcciones Se procura explorar y ampliar la forma que tienen de interpretar y de construir los eventos de su vida. La meta es ir descubriendo juntos, los acontecimientos concretos que provocan construcciones estereotipadas. El terapeuta ayuda a abrir puertas a un futuro en el que la historia dominante (depresiva) se diluya ante la llegada de pequeñas e insignificantes historias o acontecimientos que generen relatos encaminados a un futuro libre, sin rechazar la historia del individuo, ni del sistema en el que desarrolla su existencia (individual, familiar, social y cultural). Esto significa prestar más atención a los recursos que a los déficits, lo que supondrá, inicialmente cierto distanciamiento (que no olvido) de los diagnósticos médicos y psicológicos tradicionales, funcionar como "consultores" de personas competentes, más que como terapeutas, para crear un discurso y un efecto de esperanza y eficiencia. El modelo cognitivo-conductual parte de las características de la organización de la personalidad, de los modos y formas del pensamiento y de modelos experimentales como la indefensión aprendida. En el modelo relacional toman sentido diversas pautas interaccionales y comunicacionales como "el interés cuidador" del cónyuge sano, las relaciones conyugales incongruentes (víctima / victimario), describiendo el sistema familiar como caracterizado por escasos intercambios interactivos con el exterior, y dentro del propio sistema, las escasas interacciones, consistentes fundamentalmente en actitudes punitivas o de reproche.
Todas estas explicaciones de la depresión son precisamente eso, aproximaciones y construcciones teóricas e hipotéticas de lo que observamos. “El riesgo de estas visiones es la posibilidad de que se conviertan en "realidades observables", rígidas y que anticipen las cualidades y cantidades medibles de aquello que tenemos ante nuestros ojos, confirmando nuestras visiones apriorísticas y dirigiendo nuestra actuación hacia intervenciones que enajenen a los pacientes de sus propias historias, así como de sus posibilidades de creación en el encuentro terapéutico de historias alternativas. Todo esto nos lleva a considerar la importancia de la relación terapéutica y de la coparticipación de paciente/familia y terapeuta en el encuentro terapéutico. Así co-construimos y co-diluimos múltiples tipos de depresiones diferentes, tantos como diferentes encuentros terapéuticos realizamos... “( Haze Duaso, 2001)
Depresiones y terapia sistémica
Depresiones y terapia sistémica-
Interpsiquis 2001- Haza Duaso, González Jiménez
La
depresión es un constructo con múltiples significados que se atribuyen desde el
ámbito psicológico y psiquiátrico, pero también desde el filosófico, literario
y sociocultural. En la depresión se refleja el devenir humano, la historia de
las relaciones de la psiquiatría con otras ciencias que podemos denominar
limítrofes, de las que "han bebido abundantemente", y a las que, de
diversas maneras, "han alimentado" a través del tiempo. En las múltiples "caras" de la
depresión observamos un mismo trasfondo: la tristeza, como la
incapacidad para disfrutar de las "cosas de la vida" y sobre todo,
para "construir" un futuro. La persona depresiva "no tiene
futuro", sólo tiene un presente y un pasado, que constituyen una historia
congelada, su historia de la depresión.
El Terapeuta debe ayudar a abrir puertas a
un futuro en el que la historia dominante (depresiva) se diluya ante la
llegada de pequeñas e insignificantes historias o acontecimientos que generen
relatos encaminados a un futuro libre de la dominancia de la enfermedad,
sin rechazar la historia del individuo, ni del sistema en el que desarrolla su
existencia (individual, familiar, social y cultural). Esto significa prestar
atención a los recursos, lo que supondrá, inicialmente cierto distanciamiento
de diagnósticos médicos y psicológicos
tradicionales. Funcionaríamos como "consultores" de personas
competentes, más que terapeutas, para crear un discurso y un efecto de
esperanza y eficiencia en quienes nos consultan.
Cuando
hablamos coloquialmente y decimos que alguien está deprimido, nos estamos
refiriendo a nuestra percepción de la expresión de un sentimiento, al que
siempre añadimos una explicación o atribución, que pueda dar cuenta del porqué
de esa "actitud". Cuántas veces hemos hablado de personas, que
expresan sentimientos, pensamientos o actitudes de tipo depresivo,
refiriéndolas como víctimas de alguna experiencia vital desagradable. Esto es
algo que se ha incorporado abiertamente a nuestro bagaje individual y
sociocultural.
Desde los
modelos psicoterapéuticos se presentan diversas explicaciones
etiopatogénicas de la depresión.
El paradigma psicodinámico
centra su explicación en historias de pérdidas, separaciones, elaboración de
duelos.
La Terapia Cognitiva Conductual parte de características de la organización de la
personalidad, de modos y formas del pensamiento y de modelos experimentales
como la indefensión aprendida.
En el modelo relacional
toman sentido pautas interaccionales y comunicacionales como "el interés
cuidador" del cónyuge sano, las relaciones conyugales incongruentes
(víctima / victimario), describiendo el sistema familiar como caracterizado por
escasos intercambios interactivos con el exterior, y dentro del propio sistema,
las escasas interacciones, consistentes fundamentalmente en actitudes punitivas
o de reproche
Todas
estas explicaciones de la depresión son precisamente eso, construcciones
teóricas e hipotéticas de lo que observamos cuando ante nosotros tenemos un
individuo deprimido. El riesgo de estas
visiones es la posibilidad de que se conviertan en "realidades
observables", rígidas y que anticipen las cualidades y cantidades medibles
de aquello que tenemos ante nuestros ojos, confirmando nuestras visiones
apriorísticas y dirigiendo nuestra actuación hacia intervenciones que enajenen
a los pacientes de sus propias historias, así como de sus posibilidades de
creación en el encuentro terapéutico de historias alternativas. Todo esto nos lleva a considerar la
importancia de la relación terapéutica y de la coparticipación de P /familia/ T
en el encuentro terapéutico, donde co-construimos y co-diluimos múltiples tipos
de depresiones en múltiples encuentros.
Cada "depresión" tiene una historia propia, personajes y actores
únicos que toman sentido en el encuentro terapéutico y por tanto es importante
descubrir dónde están los anclajes de las descripciones de la realidad (
"depresiva"), que tienen los personajes para poder cambiar dichas
descripciones.
Intentaremos relacionar tales descripciones o situaciones depresivas con
los aspectos evolutivos, históricos (individuales y fliares) y complejos
(narrativas) que les dotan de sentido. Para ello hemos distribuido las
"depresiones" a lo largo de un continuum de hipótesis o
metáforas-guía que pueden resultar útiles para planificar nuestras
intervenciones con clientes deprimidos y su entorno. Iremos en nuestro
recorrido desde la utilización de las crisis (cómo se presentan a la terapia),
pasando por "juegos interaccionales y evolutivos", hacia
construcciones más complejas en las que necesariamente se ha de tener en cuenta
el pasado, presente y futuro, la historia individual y familiar, mitos y
vivencias individuales, que influyen de manera determinante en la narración
sintomática (historia dominante, narrativa saturada por el problema), pero que,
a un tiempo, permiten en el encuentro terapéutico abrir posibilidades y
alternativas de futuro ("tan negado por su inexistencia u oscuridad"
en los depresivos).
1-Las depresiones inesperadas o crisis depresivas,
en las que la pérdida del objeto (real, imaginario o fantasmático), se produce
de manera abrupta e incomprensible. Aquí podrían entrar los trastornos por
estrés postraumático, trastornos adaptativos en los que se crean narrativas en
las que la pérdida tiene gran fuerza e intensidad por la cercanía. Sabemos por
experiencia que son momentos en los que los deprimidos presentan una gran intensidad
emocional en relación con la "pérdida, separación...", y en los que
se puede trabajar terapéuticamente hacia una integración de la crisis en el
proyecto vital futuro. Sin embargo hay casos que evolucionan hacia una
intensificación continua de la historia de la pérdida y aspectos relacionados
con ella, convirtiéndose en historia dominante para el deprimido y para los
familiares.
"Un día salió de casa y no
volvió..."
Mujer de 40 años. Casada, con dos hijas y un
hijo. Un día su hijo salió de casa y no volvió. Murió de un accidente de moto.
Ella decidió que donaran sus órganos. Se siente triste. Llora continuamente por
la pérdida de su hijo. Con el paso del tiempo y algunas entrevistas, va tomando
conciencia de que tiene que ocuparse de su familia. Nada ni nadie va a
devolverle a su hijo, pero nadie va a quitarle los buenos recuerdos que tiene
de él. "Además estoy orgullosa porque sé que cuatro personas viven hoy
gracias a él". El marido no ha aceptado la pérdida, se rebela contra todo.
"Algo se ha roto dentro de él". Las hijas echan de menos a su
hermano. De vez en cuando hablan de él, de las cosas que decía y hacía. Siempre
en ausencia del padre. Es un caso de duelo, la pérdida es real y grande, así
como inesperada, pero se produce una integración de la crisis en el proyecto
vital. Existe nostalgia, pero no podemos hablar de melancolía.
II. Las depresiones en el ciclo vital,
pueden tomar en el inicio formas de crisis depresivas, pero luego evolucionar
hacia estados depresivos. Son aquellas que se producen en relación con la
transición entre etapas del ciclo vital y acontecimientos inherentes a éstas
(que no obstante pueden ser inesperados). Son "previsibles pero no se
pueden evitar" Todas las problemáticas de depresión que puedan surgir aquí
estarán en relación con dificultades de adaptación del individuo y de la
familia. Surgirán narraciones de tipo depresivo en las que posiblemente
"cualquier tiempo pasado fue mejor" o "cualquier tiempo pasado
fue peor" de cualquiera de ambas maneras puede estancarse el proyecto
vital individual y familiar. Es distinto
el caso de quien contempla con sentimientos de tristeza y soledad la situación
de “nido vacío” después de una vida familiar fecunda y buena relación de
pareja, que la de encontrarse sin los hijos,
contemplando las dificultades conyugales de toda una vida y sin
proyectos
"Me siento sola..." Mujer
de 45 años, casada hace 25, con dos hijos (una hija y un hijo). Su matrimonio
no ha sido todo lo bueno que ella hubiera deseado. El responsable de ello es su
marido. Los hijos se están emancipando. "Los echo mucho de menos". Su
marido sigue haciendo su vida de siempre. Siente grande la casa, su trabajo no
la motiva. Se pasa el día llorando, se siente sola, triste y desamparada. La
vida no le dice nada, no ve salidas. "No tengo a nadie". Sin embargo
lo que parece una crisis depresiva en el ciclo vital, se complica. Hace un
intento de autolesión. Su tristeza y desinterés por las cosas se torna en
rabia. Achaca todos los males a su pasado "duro", con su familia de
origen y su matrimonio. Quiere separarse, pero no puede. Tras el intento, la
hija ha venido a cuidarla. "Desde siempre mis padres han estado como perro
y gato". "Se pelean y mi padre me llama diciendo que va a marcharse
de casa, y que yo tengo que ir a cuidarla". En la entrevista a la pareja
todo son recriminaciones, se echan en cara todo lo que pueden, discuten
amenazan... hasta que ella llora, se hace un silencio, llega la calma y
preparación para el siguiente "asalto". Esta crisis depresiva en
relación con el ciclo vital, se inserta sobre una situación estructural
III. Las depresiones estructurales, que
toman la organización de estados depresivos. Se repiten ("o nunca terminan
de remitir") sin que ya nadie sepa los motivos ni siquiera intente
comprenderlos, hasta el mismo T que huye de tanta pelea, amenaza, discusión y
tristeza (en las mujeres), y tanto alcohol (en los hombres). El otro siempre
tiene la culpa, hay una víctima y un victimario (se puede observar la
incongruencia jerárquica). Por supuesto ambos piensan que el otro debe de dar
el primer paso. Pero el miedo es tal que ninguno se atreverá a darlo. La vida
no tiene sentido y cíclicamente terminan sus escaladas simétricas con
"amenazas, gestos o intentos autolíticos". Es el campo propicio para
la depresión llamada neurótica o distímica ( el rótulo condiciona la definición
y ésta al rótulo). A nivel relacional de la pareja y de las familias de origen,
es frecuente la existencia de triángulos de tipo manipulatorio que constituyen
el anclaje fundamental para las depresiones estructurales: "Cuando las
pérdidas, duelos, separaciones se asocian directamente o indirectamente a
situaciones de triangulación manipulatoria, la tristeza se convierte en
depresión, y deviene en un elemento relacional" No necesariamente se presenta esta situación
en parejas, también puede darse en personas solteras con depresión en las que
la narración, en muchas ocasiones, se hace tan dominante que se confunde con la
identidad. La primera aproximación terapéutica debe consistir en evitar esa
confusión, y para ello la herramienta fundamental a utilizar sería fomentar el
paso de historias dominantes de claro matiz individual a historias en las que
se abra el campo relacional, creando posibilidades de verse, a través y con los
demás de manera diferente, y formar así historias alternativas que surgirán de
pequeñas microtransformaciones narrativas, y que se irán amplificando y
consolidando a nivel histórico-relacional.
"Distimia y alcohol" Acuden a consulta en pareja. Así han ido a todos los sitios desde que se casaron "contra viento y marea". Al principio fue todo bien, tuvieron que luchar para subsistir. Ahora han alcanzado un nivel socioeconómico desahogado, tienen un hijo de 10 años, y viven en su "tierra de siempre" con sus familias cerca. Tienen problemas. Él bebe y cuando más embriagado está se vuelve vociferante y autoritario. Ella se angustia, se vuelve irritable, le persigue por los bares y le recrimina en público su conducta. El no se encuentra a gusto, si no bebe se convierte en su ser taciturno, acobardado, triste y huidizo del contacto con la gente. Se encierra en su casa, llora por su impotencia y abandona todas sus tareas habituales. No necesita que le cuiden, sino que le dejen en paz. Cuando bebe se convierte en déspota, se enfrenta a todo tipo de situaciones, se siente capaz... pero después se siente culpable. Su mujer se lo recrimina, y él no consiente en eso, se irrita, bebe, se va de la casa... hasta que todo llega a ser insostenible. En ese punto buscan a alguien, abuelos, psicólogos, psiquiatras. Él es el agresor y ella la víctima. Llega la calma cuando todo amenaza con romperse otra vez. Vuelta a empezar. Ambos hacen buenos proyectos futuros. El dice que nunca se vio reconocido por sus padres, no aceptaron su matrimonio. Ahora aceptan a su mujer dado que el se degrada más y más. Ella es su fiel compañera que le ayuda en su misión...
IV. Las
depresiones y la incapacidad con delegación de roles:
En determinados tipos de depresiones, en su inicio o bien a lo largo del
tiempo, la historia de incapacidad se prolonga. Se caracterizan por una total y
absoluta falta de capacidad para obtener placer y desinterés por el mundo. En
este caso, nosológicamente, podríamos hablar de muchos tipos de depresiones que
van camino de convertirse en "largas historias" individuales y
familiares que obligan a todos los personajes inmersos en la trama depresiva a
interpretar sus papeles de acuerdo con ella. En estas depresiones puede ser
determinante la existencia de la "triangulación imposible" Siguiendo a J. L. Linares: " Es el
efecto de la paternidad deteriorada que cuando se combina con una conyugalidad
armoniosa, presenta un frente de rechazo y exclusión que compromete seriamente
la nutrición emocional del hijo afectado. Y la carencia es tanto mayor cuanto,
precisamente, resulta imposible la triangulación dada la armonía que existe en
la pareja parental". Se puede
incluir en este grupo las depresiones mayores, las bipolares, recurrentes, y
algunas distimias de larguísima evolución (llamadas
"endorreactivas"). La faceta biológica toma especial relevancia con
la utilización de antidepresivos. El problema radica en que se utilicen como
única herramienta y de manera mecánica sin abrir espacios terapéuticos en los
que familia y deprimido puedan construir narraciones futuras alternativas en
las que la historia depresiva no sea dominante. A medida que se constituye el
cuadro y se prolonga en el tiempo los personajes del relato se adaptarán a sus
papeles, así tendremos al depresivo-incapacitado, al cuidador-protector, al
médico-terapeuta, etc...Tal vez estas sean las depresiones paradigmáticas en
las cuales, con distinta intensidad y calidad, encontramos características que
podemos ver en todas y cada una de las múltiples depresiones incluidas en el
"espectro depresivo".
“La
necesidad de ser cuidado.” Desde la adolescencia tiene
crisis depresivas. Se casó. Tuvo tres hijos. Sólo queda una hija soltera que
convive con el matrimonio. Salpicando su historia y la de su familia, aparecen
episodios depresivos de intensidad grave, incluso en algunas ocasiones con
sintomatología de orden psicótico. Casi siempre todos los intentos de abordaje
han sido médico-biológicos, con buenos resultados a corto plazo, pero malos a
largo plazo. La familia se ha ido configurando entorno a las crisis que cada
vez han sido " más largas y de mayor intensidad". Esta última va
durando hacia los dos años. No hace nada. Se siente triste, desesperada, con
miedo de todo. En la casa su hija menor, soltera, ha tomado las riendas,
renunciando a un trabajo para quedarse con loa padres y ocuparse del hogar.
Tiene un novio pero no piensa casarse aún. Todos están "cansados" de
esta historia. Quieren ponerle un final feliz, pero ya no se atreven a pensar
ninguno. Se conformarían con "un poco más de lo mismo". "Si la
depresión nos abandonara durante un tiempo..." Todos han aceptado sus
papeles: la depresiva desesperanzada que nada puede hacer, la hija que renuncia
sacrificadamente a su autonomía, el marido al que le ha tocado esta pena tan
grande, el médico que da pastillas para
que el sufrimiento de todos se palie un poco, y haga posible la espera de
tiempos mejores...
Las cuatro variedades descritas, pueden formar
un "continuum".
Pueden presentarse en relación con acontecimientos inesperados o del ciclo
vital y en la medida en que se van incorporando personajes a la historia
(familiares, sanitarios, socioculturales) pueden constituirse en estructurales
o incapacitantes. Dentro de las múltiples caras de la depresión, podemos
identificar aspectos que son comunes a todas ellas en lo nosológico, lo
interaccional-comunicacional, lo evolutivo, lo histórico, mítico y vivencial, y
en definitiva, en las narraciones sintomáticas.
Desde una perspectiva nosológica, podemos
hablar de la tristeza que inunda pensamientos y conductas del depresivo. Esta
es la manifestación emocional predominante (cuando no única), cerrando el paso
a otras manifestaciones del sentir humano. Otro aspecto fundamental es el
sentimiento de incapacidad que algunos asemejan al sentido por pacientes con
problemas físicos, expresada como la "incapacidad para desenvolverse como
antes de estar así"., señalada por el paciente y la familia No nos parece
casual que el recorrido de la depresión recurrente en todos los tratados
devenga hacia el empeoramiento progresivo de la sintomatología en los
episodios, con mayores dificultades para las remisiones totales. Quizá tenga
que ver con la predominancia de la historia depresiva o tal vez con el
consentimiento o acompañamiento por parte del entorno del depresivo o la
familia, que en vez de diluir la historia depresiva, la fomentan en virtud de
aspectos técnicos y objetividades, olvidando los aspectos relacionales y de
contexto, produciéndose un efecto de alienación e incapacitación que
reconfirmaría la historia depresiva. Se genera una dinámica relacional en la
que el entorno del deprimido reacciona inicialmente protegiendo, cuidando y
aconsejando, para posteriormente recriminar la falta de actitudes positivas y
de cara al futuro del paciente, responsabilizándole de su estado y confirmando
así al depresivo sus sentimientos de culpa, incapacidad y falta de interés por
la existencia.
El abordaje terapéutico en las depresiones
Quizás la primera maniobra terapéutica
consista en intentar desmontar la situación relacional anteriormente descrita,
"desresponsabilizando" al depresivo, a la familia y al entorno. Si
bien es una maniobra útil para desmontar la dinámica, y generar otras
posibilidades, no debe ser la única estrategia, ya que podría ofrecer una
explicación aceptable a lo ocurrido, con el riesgo de convertirse en generadora
de "otra historia dominante", que por una vía diferente, pudiera
generar la misma vivencia de incapacidad en el depresivo.
La consulta de las personas con sintomatología
depresiva, aún expresando síntomas similares puede ser muy diferente. Algunos
vienen solos, otros acompañados, unos por voluntad propia, otros "medio
obligados". Las motivaciones son distintas y los sentimientos y
sensaciones que despiertan en su entorno muy diversas, confirmando unos mapas
relacionales y un contexto ecosistémico peculiar. A esto añadimos el
"encuentro terapéutico" con la figura del terapeuta (elegido,
recomendado o simplemente "correspondiente"). Estos datos son
importantes en relación con el contexto depresivo, de tal manera que el
contexto influye en la sintomatología depresiva y ésta en el contexto, construyendo
"la realidad" que presentan al terapeuta.
Pensamos que en un primer momento, el
terapeuta, cuyo objetivo es "desmontar realidades" o "crear
otras nuevas", no debe enfrentar abiertamente esa "realidad",
sino manifestar su comprensión y apoyo a todos (paciente y familia), redefiniendo
conductas, sentimientos, pensamientos, en aras de conseguir la colaboración de
todos (teniendo en cuenta las posibilidades de cada uno de los miembros). En
esta etapa es importante transmitir información al depresivo y a su
familia, sobre los síntomas de la depresión, las maneras de reaccionar ante
ellos de los miembros de la red de apoyo cercana y de otras personas
significativas. Progresivamente será más fácil ayudarles a diferenciar que
pensamientos, acciones o emociones son inherentes a la depresión y cuáles
tienen que ver con la dinámica familiar en la que se crea o que crea la
depresión.
El
terapeuta puede y debe utilizar todas las posibilidades terapéuticas a su
alcance. La medicación, así como los aspectos médico-biológicos tienen especial
relevancia y puede definirse como ayuda. Si se la definiera como una solución,
tanto los efectos positivos como la ausencia de estos podrían generar historias
dominantes que sustituirían a la historia de incapacidad, pero que podrían
cerrar puertas a otras posibilidades terapéuticas. No cabe duda que muchas
veces además del efecto biológico-bioquímico indiscutible de la medicación,
esta puede ser utilizada para fortalecer la creación del sistema terapéutico y
estimular la confianza y colaboración de todos los miembros. Previamente a la
utilización de la medicación, es fundamental explorar que piensan los miembros
del sistema sobre su utilización e informar a estos de sus ventajas e
inconvenientes. Es útil abrir un "apartado" para debatir sobre las
vivencias y efectos en relación con ésta. La medicación puede ser útil e
imprescindible en ciertos casos, pero casi nunca definitoria, ni única
constructora de realidad.
Una vez creado y contextualizado el sistema
terapéutico, las metáforas o narraciones a construir (co-construir), serán
propuestas por la propia familia, y deberán adaptarse lo mejor posible a su
historia familiar (mitos, historias trigeneracionales...), sin descuidar las
historias individuales ( fantasías, vivencias...). Las diferentes narrativas
que pueden surgir en el encuentro terapéutico con el depresivo y familia
tendrán sus diferencias en relación con las posibilidades del sistema
construido, y se podrán adaptar a los tipos de depresiones que hemos agrupado,
de manera didáctica en cuatro variedades o "metáforas guía".
El trabajo
psicoterapéutico sirve para generar posibilidades narrativas de cara al futuro;
el objetivo final será la aparición de nuevos caminos para crear
"realidades alternativas", redefiniendo la situación como de
reflexión en búsqueda de nuevos "futuros", o dicho de otro modo, el
abordaje terapéutico es un encuentro de reflexión y de acción
TRISTEZA Y DEPRESION
La depresión, la tristeza, y el
bajo estado de ánimo, como la ansiedad o el estrés, son reacciones normales del
organismo Una depresión normal es un estado doloroso, cuyas principales
características son la tristeza y la desesperación. Pero la depresión clínica
(en cualquiera de sus formas) ejerce una influencia psicológica que va mas allá
del estado de ánimo
La cognición se altera de tal modo que el sujeto se siente
desvalido y desesperanzado, padece una irreal falta de autoestima, puede tener
ideas autopunitivas, ganas de escapar y acabar de cualquier modo con su
sufrimiento. Suelen presentarse también síntomas vegetativos (decaimiento,
trastorno del apetito, del sueño, de la sexualidad, cefaleas)
Se altera el sentido de Identidad.
El vacío producido por las pérdidas reales o imaginarias, específicas o
vitales ( como ocurre en el duelo simple) es desvastador Cierta gente
reacciona a la pérdida, aun a la
anticipación de una pérdida, o de la aceptación y apoyo en relaciones
personales en forma excesiva. Su reacción a pérdidas menores de seguridad
personal, que no amenazan realmente su situación personal o social, es
desproporcionada
Desórdenes de adaptación con
estado de animo deprimido:
cuando el programa no es suficiente ante experiencias determinadas
Se producen en personas
básicamente sanas que atraviesan
situaciones traumáticas, manifestando ánimo deprimido, con ciertas dudas acerca
de su capacidad de resolver la situación o de su propia valía.
Su historia
anterior se describe en términos normales, con desarrollo de intereses y
autoestima y suficientes relaciones interpersonales
Es posible que estos desórdenes se
resuelvan con el tiempo espontáneamente, sin embargo la indicación de
psicoterapia corresponde para reducir sufrimiento, evitar que soluciones
desadaptativas se arraiguen, disminuir la duración del problema, enfrentar
alguna vulnerabilidad que el problema
hizo evidente
El problema distímico: dificultades en la construcción
del programa
Aparece como una modalidad
depresiva estable y poco flexible de responder a las situaciones vitales. La
sensación constante de disforia refuerza la interpretación negativa del
conjunto de creencias irracionales que forman el programa. Este se
reactiva ante episodios prototípicos del guión personal, generalmente no
conciente para el sujeto, expresados en los razonamientos, temores, sueños,
proyecciones y en la transferencia
El esfuerzo terapéutico se dirige
a modificar esquemas nucleares de la personalidad y no solo a resolver
síntomas:
-
identificando y reconociendo creencias irracionales,
rígidas del programa
-
apreciando como influyen en la conducta presente, de manera disfuncional y dolorosa
-
buscando el origen en situaciones infantiles por
exploración activa del P y T en el aquí y ahora de la terapia y de los momentos
actuales
-
procurando reorganizar/ flexibilizar el programa
-
para abreviar tratamiento y disminuir la angustia que la revisión provoca
puede ser necesaria medicación
Depresión como trastorno severo:
problemas en el “hardware” o
estructura
Aparece como
depresión profunda o mayor, con alteraciones psicóticas, o como parte de un
trastorno bipolar. Los síntomas fisiológicos son tan importantes que suelen
enmascarar lo psicológico(pérdida o aumento de apetito y peso importante,
insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga) En lo
psicológico se observa sentimientos de inutilidad o culpabilidad, indecisión,
dificultades de concentración y organización del pensamiento, ideas recurrentes
de muerte o suicidio
La tarea inmediata es aliviar el
intenso sufrimiento, a través de:
-adecuada medicación, protección
ante daños posibles, firmeza realista
-contención y establecimiento de
relación terapéutica con disponibilidad (TE, mail)
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