ACERCA de la ANSIEDAD

La ansiedad alude a ese estado de perturbación en el cual nos descubrimos esperando un hecho, a veces incierto, con aprensión o miedo.
Normalmente es un poderoso aliado del Yo, ya que constituye la señal de alarma que dispara las conductas defensivas, para adaptarse y gestionar los conflictos vitales.Puede ser aguda, repentina como cuando oímos una frenada cerca, o crónica, como la preocupación por conservar un empleo exigente. Puede ser focalizada, referida a un objeto o situaciones específicas o generalizada e invadir la vida del sujeto.
Es la forma en que, basados en nuestras experiencias pasadas, aprendimos a reconocer situaciones de indefección
Desde un punto de vista adaptativo ha servido al hombre en toda su evolución movilizando sus recursos para las dos salidas posibles de la supervivencia: lucha o fuga. Pero estos recursos no parecen estar sincronizados con las condiciones de vida presentes, donde la angustia llega a destiempo, prematura o tardíamente, y donde existen otras posibilidades además de esas dos.

Las situaciones de indefección no están siempre determinadas objetivamente, aún circunstancias extremas como una catástrofe, pérdidas, mutilaciones, afectan de distinta manera a las personas. Su relevancia depende del significado que acordamos a las experiencias desde nuestro guión personal y familiar, por ej. para algunas personas puede ser más angustioso afrontar un examen que una cirugía
Las circunstancias que precipitan esa perturbación suelen vincularse a:
- una sensación de amenaza concreta o presentida, un peligro inminente
-la idea de no saber “donde está parado”, incertidumbre con respecto a lo que se espera de uno, no saber qué conducta elegir entre opciones incompatibles
-la impresión de “estar atrapados”, impotentes, sin salida
En general, son situaciones en donde nos vemos en peligro de perder la libertad, la seguridad de nuestra identidad y en desamparo. Cuando creemos que vivimos en un mundo hostil, nuestro umbral de peligro baja y encontramos cientos de amenazas y enemigos. Cuando nos sentimos queridos y evaluamos nuestros logros como satisfactorios nuestro umbral sube y es menos probable que percibamos injurias o amenazas o que de percibirlos no parecen tan importantes
Nuestro sentimiento de Identidad se sostiene en un conjunto de creencias y valores que nos permiten interpretar las experiencias otorgándoles significado. Se ha ido construyendo a lo largo de nuestra vida, en relación a los intercambios, expectativas y mandatos del guión familiar y de los paradigmas culturales.
En la juventud debiéramos redefinir ese guión en términos personales y pasar de la dependencia de patrones externos idealizados a la aprobación realista de nuestra propia conciencia. Si no es así necesitamos continuamente que el mundo, los otros significativos definan quiénes somos y así poder seguir existiendo, sentirnos aprobados, legitimados.
En ciertas familias y en general en el seno de una cultura exitista son tan extremos o idealizados los modelos de “cómo hay que ser” que se tornan inalcanzables sumergiendo a las personas en constante ansiedad o en la desesperanza.
Estilos cognitivos perjudiciales son los basados en las expresiones:
-tengo que... necesidad imperiosa de cumplir que lleva a la pérdida de libertad
-blanco o negro... soy perfecto o no sirvo, me aman o me odian, gano o pierdo
-Y si... anticipación negativa del futuro ¿y si mientras no estoy el nene se accidenta? Y si se me da por echarme a llorar o me bloqueo? ¿ Y si el avión se cae?

Además de las exigencias exististas se asiste en nuestra sociedad al creciente desmoronamiento de los modelos tradicionales de vida, a una violencia inusitada, a la escasa predictibilidad de un mundo en constante cambio. El stress ha pasado ha ser un estilo de vida de la cultura.
La ansiedad abarca sensaciones, emociones e ideas que van desde la incomodidad, la agitación, el miedo larvado hasta el terror y pánico manifiesto. Implican desde un estado de desorden intelectual hasta una fractura temporaria en la conducta que impide pensar con claridad, encontrar respuestas adecuadas.
Se expresa en las distintas dimensiones de la vida psíquica:
Angustia fisiológica: sobresalto, escalofrío, hormigueo, falta de aire, mareo, dolor en el pecho, taquicardia, sudoración, piernas flojas, malestar estomacal, diarrea
Ansiedad psicológica: inquietud, desasosiego, sensación de fatalidad, temor, necesidad de dependencia infantil, incomprensión ¿ qué me está pasando?
Miedo en el mundo exterior: fobias específicas a ciertos objetos o situaciones, como a los perros o a hablar en publico, o a toda situación que implique encierro y muchedumbre ( viajar en colectivo, ascensor, iglesia) a sentirse incapaz (pedir trabajo, examen) sentirse solo y desamparado(dormir solo, esperar)
La ansiedad se puede convertir en un estado de stress crónico donde se registra un estado de anticipación angustiada, de que el miedo o desamparo experimentados en el pasado volverán a repetirse, y eventualmente se perderá el control, se producirá un daño, una humillación o abandono. Es el miedo al miedo, basado en creencias infantiles y autodesvalorizantes.

    El Mundo de los Miedos

 Uso de prescripciones en los trastornos fóbicos y de pánico

Marcelo Ceberio (*)

    Los ataques de pánico y las fobias se han convertido en patologías de moda. Ocupan los lugares que han dejado vacantes, por ejemplo, las depresiones que, en otras épocas, ejercían su dominio en el territorio popular. Cualquier persona sabe o conoce acerca de estos miedos, se autodiagnostica y lo más grave, se automedica. No se sabe si han proliferado en el mundo actual o se conoce la entidad nosológica y por lo tanto es factible observarla. El autor desarrolla un modelo de tratamiento cuyas bases se relacionan con la Terapia Breve del MRI. Una parte de este diseño de trabajo utiliza las prescripciones de comportamiento.

Ataque de pánico o pánico al ataque

    Fobias, ataque de pánico, agorafobia, fobia social, entre otros, son algunos de los trastornos que se denominan como Trastornos de ansiedad y que, vulgarmente, forman parte del universo de los miedos. En todos ellos, a partir del miedo inicial - focalizado o no en un objeto específico-, se detona una arrolladora y devastadora concatenación de síntomas físicos y orgánicos que terminan con la discapacidad y la desvalorización de la persona hasta sumergirla en el más total ostracismo.

    Sin embargo, en la primera instancia de la cadena sintomática, no es el miedo propiamente dicho el que se presenta, sino es el miedo a sentir el ataque de miedo el que genera el cumplimiento de la profecía autocumplidora: el miedo a sentir el miedo construye y desencadena el efecto dominó que desembocará en el pánico.

    Estos síntomas, enlazados y potenciados, provocan diversas respuestas ineficaces como: la huida de la situación temida, la dependencia de acompañantes afectivos que proporcionen seguridad, el corte total de las actividades habituales terminando en aislamiento y reclusión como formas de protegerse de cara a tal situación angustiante, entre otras. Los síntomas físicos pueden ir desde el típico bolo faríngeo y dolor de estómago (zonas donde frecuentemente se deposita la angustia) hasta taquicardias, puntadas en pecho o estómago, sudoración de manos y cuerpo, temblores, dolores de cabeza, náuseas, sensación de vómito, calores, baja de presión, flojedad de los miembros inferiores, visión borrosa, etc., síntomas detrás de los que se encuentran fantasías de descontrol, locura y, fundamentalmente, muerte. Bastará que algunos de estos síntomas se presente frente a alguna situación, para que el efecto dominó detone los restantes.

    El terapeuta debe conocer perfectamente todo este proceso, para posicionarse como experto, incrementando la fe en el tratamiento por parte del paciente y realizando una correcta exploración del foco del problema buscando consolidar el vínculo terapéutico y obtener la mayor cantidad de información.

    En general, el miedo comienza como una dificultad para sortear cierto tipo de situaciones pero, en forma paulatina, va adquiriendo la jerarquía de problema en la medida que no es posible solucionarlo. El síntoma, es algo así como un monstruo que se introduce en el cuerpo del paciente. Un violador que no pide permiso para invadir el espacio íntimo de la persona. Una maniobra de externalización del síntoma es corporizarlo en la figura de un monstruo para estratégicamente, concretizar al fantasma de los síntomas y comenzar una batalla con un enemigo terrenal.

    Una vez claramente focalizado aquello que detona todo el síndrome del miedo (en el caso de lograr especificarse el objeto) o identificarse su carácter inespecífico, es necesario explorar cuáles fueron los intentos por resolverlo, entendiendo que son tales tentativas las que sostienen y refuerzan la construcción del problema.

    En el caso de los trastornos fóbicos, por lo general, la proximidad del objeto construye el desenvolvimiento del cuadro. Al principio, la persona intenta enfrentarlo, diciéndose a sí misma que ella puede superarlo, que nada le va a suceder, que es capaz y nada le puede pasar. Pero cuanto más se lo repite, más se produce el efecto contrario.

    Le resulta difícil comprender qué le sucede y se llena de preguntas que acentúan su incertidumbre. Estas numerosas tentativas tienen como corolario el incremento de la sintomatología, potenciando la angustia inicial y desarrollando un aumento de la incapacidad, la impotencia, la desvalorización y la inseguridad que detonan aún más angustia. De esta manera, se abre nuevamente el círculo vicioso.

    Pero, los intentos de solución no se remiten únicamente a las iniciativas personales. La persona, a esta altura del proceso, se ha vuelto más dependiente de su entorno y ha comenzado insistentemente a recurrir a éste en la búsqueda de respuestas que lo acerquen a la mejoría. Por lo tanto, su círculo afectivo cercano inicia un amplio repertorio de soluciones que son condenadas al fracaso: es frecuente que los parientes y amigos no comprendan cómo es que se encuentra en ese estado. Lo ven bien (esto implica físicamente sano), razón por la que no entienden, por ejemplo, que no logre subir a un autobús o a un ascensor, que sufra ahogos cuando se topa con un embotellamiento de tránsito, o que se desespere frente a la proximidad de una paloma, pollo o cualquier cosa que tenga plumas.

    En las interacciones con el medio, los comentarios que se desarrollan son del género de: Vos podés!!!, Fuerza!! / Siempre fuiste una persona fuerte, adelante!! / Tenés que salir / ¡Mirá el lindo día que hace y vos encerrado!!.

 Todas estas expresiones bien intencionadas tienen por objetivo revertir la conducta de la persona pero lamentablemente, logran el resultado opuesto. El protagonista se siente incomprendido y cree que nadie se coloca en su lugar (y esto resulta ser cierto). Se encuentra a merced del despotismo del síntoma, vulnerable y por lo tanto, pese a sus esfuerzos, no puede revertir la situación. Entonces, a la angustia original se le suma la ansiedad que genera el hecho de sentirse impotente frente a la sintomatología y tonto o inepto por no poder cumplir lo que su círculo afectivo, su entorno, le propone.

    Otro de los intentos fracasados de resolver el problema, es la figura del acompañante antipánico o contrafóbico. Siempre en estos casos, existe un miembro más cercano (madre, cónyuge, hermano, amigo, etc.) que se hace cargo de la situación y se halla sobreinvolucrado en ella. Acompaña a la persona afectada a todos lados en donde pueda surgir la situación temida, tal cual un frasco de suero para un moribundo, adicionando la seguridad que la persona no posee. Generalmente, este acompañante esta totalmente compenetrado con el problema, mostrándose más preocupado y temeroso que el paciente mismo, adhiriéndose en todas las acciones del protagonista, estimulando así la dependencia y favoreciendo la inseguridad, sensaciones contrarias a las que se desean.

    Llegado este punto del proceso, la persona ha adquirido el statu quo de enfermo .

    Por otra parte, el paciente pudo haber intentado las sugerencias de vecinos, médicos clínicos que recetaron vitaminas para fortalecer el sistema nervioso o psiquiatras que recomendaron algún psicofármaco que alivió poco significativamente el síntoma, recetas que lo instaron a una nueva dependencia. Cuando no, algún pariente lo ha llevado a un parapsicólogo, vidente o personajes del género, que le aseguraron que le fue realizado algún trabajo para dañarlo y debe encender una cierta cantidad de velas de diferentes colores y limpiar su casa con vinagre, explicación dormitiva que aumenta las expectativas con los resultados del fracaso. Si el terapeuta no analiza exhaustivamente las soluciones intentadas, puede incurrir en una tentativa frustrada más dentro de todos lo intentos y constituirse en otro de los personajes en la historia del panicoso que ha logrado incentivar la producción sintomática.

    Prescripciones paradojales

    Una de las intervenciones efectivas que se utiliza como recurso terapéutico, son las prescripciones de paradojales, prescripciones que giran 180° las acciones sugeridas hasta el momento. Esta posibilidad constituye una ruptura del más de lo mismo. O sea, dejar de hacer lo que se ha hecho hasta el momento dada su ineficacia.

    Además de prescribir la acción contraria, de manera paralela, deberá enseñársele al paciente a colocar los límites apropiados a las sugerencias imperativas del entorno que presiona tratando de provocar el cambio y termina incrementando el síntoma. El tipo de mensajes que se le indicará para lidiar con estas sugerencias serán del tipo de:

      “Gracias por tu consejo, pero he comenzado una terapia... / Te agradezco la sugerencia, pero estoy realizando un tratamiento específico para esto / Entiendo tus ganas de verme bien, pero ahora estoy en manos de un profesional que es especialista en estos casos.”   O tal vez, de una manera más enérgica:

        "- Entiendo lo que me dices, pero dejemos esto para los que son especialistas del tema, te pido que no opines ni me aconsejes porque me confundo / Ahora estoy haciendo un tratamiento nuevo, lo que me pasa es tema de Psicología, dejémoslo en manos de expertos, así que por favor no me des más opiniones porque me confunden / Hagamos un trato, por un tiempo no me aconsejes ni opines y déjame probar con este profesional en el que tengo confianza."

    Se debe tener en cuenta que las resistencias al cambio se deben, principalmente, a la persistencia del síntoma en el sistema, razón por la que se ha creado una ecología particular en torno a éste. Por ende, la modificación de este statu quo no solo es resistido por el protagonista, sino también, por todos los integrantes que, en mayor o menor medida, usufructúan tanto los sacrificios y beneficios que la sintomatología acarrea. Por tal motivo, es necesario intervenir -como en este caso- con la prescripción para el paciente e intervenciones directas dirigidas al entorno afectivo cercano.

    Con respecto a la indicación de una prescripción, no se trata únicamente del contenido que se intenta transmitir sino cómo se presenta. Con el uso de técnicas hipnóticas ericksonianas, el terapeuta "venderá" una prescripción muy difícil de "comprar" : hacer exactamente lo contrario de lo que la lógica racional indica, es decir, proponer hacer el síntoma que se intenta suprimir. Si el paciente trató de afirmarse: No me va a pasar nada (y se logró incrementar el síntoma), ahora se intentará provocar uno o dos de los primeros pasos del ataque frente a la situación temida, por ejemplo, la angustia en la garganta y el estómago y la taquicardia.

    Frente a la cara atónita del paciente y con firmeza, el terapeuta como experto en este tipo de trabajo (reiteramos: siempre se presentará de esta manera, cuestión de afirmar la confianza y llevar a que se realice la tarea), sugiere la prescripción minuciosamente, recreando las imágenes de manera anticipada y entrando por los canales más desarrollados en ese paciente (visual, auditivo, táctil, olfativo). Buscará la aprobación en el gesto, hablando su mismo lenguaje y tal vez implementando analogías, cuentos o metáforas, por ejemplo:

        "- Ud. calcule 300 ó... 310 metros antes de llegar al edificio donde se encuentra el ascensor al que teme, comenzará a caminar en esa dirección con la fuerza de voluntad que lo caracteriza y que, por otra parte, lo ha traído aquí en busca de una solución. Ahora bien, en la medida que avance debe imponerse sentir la angustia en su garganta, se repetirá varias veces la orden..., después pasará al dolor de estómago, paulatinamente irá sintiendo que el corazón le palpita cada vez más aceleradamente, como si se le escapara del pecho... Llegará a la puerta del edificio, dará alrededor de 5 o 7 pasos en dirección al ascensor, siempre sintiendo el dolor en la garganta y el pecho y la taquicardia..., descansará 2 minutos en el palier. Allí tratará de reflexionar acerca de lo que siente en ese preciso momento..."

    Por lo general, en la introducción de las prescripciones pueden producirse varias opciones en los resultados. Por ejemplo, cuando el paciente no hizo la prescripción, es un efecto fallido que muestra las dificultades para el cambio (o la posibilidad que el terapeuta haya prescrito de manera inadecuada). En general, se argumentan numerosos pretextos entre los que figura como el más frecuente: que quiso hacer la tarea pero no pudo, que no tuvo tiempo.... Más claramente aparece, cuando afirma que se olvidó de realizarla y recién la recuerda cuando el profesional se la menciona en la sesión siguiente. En otras oportunidades, recordó que tenía tarea y solamente quedó registrada a nivel ideacional y no la llevó a la acción concreta.

    Otro efecto frustrado, resulta cuando el paciente afirma que realizó la prescripción, pero cuando el terapeuta pide detalles del proceso, argumenta que no necesitó voluntariamente traer al síntoma, ya que éste apareció de manera espontánea. Pequeña estratagema que elude la posibilidad de dominarlo y hace que el síntoma se mantenga.

    Tres son los resultados que pueden considerarse favorables:

 a) El paciente trató de estimular la aparición del síntoma y no logró que surja.

 b) El síntoma hizo su aparición en forma total cuantitativamente y cualitativamente.

 c) El síntoma apareció de manera parcial, variando en el porcentaje de su intensidad.

      En la primera premisa, el paciente ha logrado realizar la tarea pero para su sorpresa, intentó y reintentó y no pudo efectuar la reproducción de sus síntomas. Es la primera vez, después de meses o años, que enfrentó al monstruo sintomático que lo domina y no cedió frente a sus amenazas de aparición. Esto lo obliga a correrse de una posición asimétrica que lo ubica por debajo, mirando al síntoma tal como si fuese un gigante. Ha comenzado a sentirse más seguro. Luego de tanto tiempo le resulta extraño no sentir la sensación que tanto lo acompañó. El terapeuta connotará positivamente sus acciones pero, mostrándose escéptico y casi reflexionando en voz alta, lo instará a que vuelva a realizar la tarea:

Uhmmm..., que extraño que no hayas logrado colocar los síntomas..., raro!, como siempre han aparecido de manera espontánea, ahora que los tienes que hacer a propósito no surgen... A ver, reintentemos..., volvamos a realizar el ejercicio nuevamente, pero esta vez te acercarás más al ascensor. Prueba a 2 mts..., pero podrías agregar la sudoración, además de los dolores de estómago y de garganta....

      Si, de desarrollarse la nueva prescripción, el resultado es el mismo (o sea, que no logró desenvolver los síntomas), posiblemente el paciente comienza a sentir que el síntoma es dominado por él, con lo cual, se encuentra en una posición up en la interacción con este, cuando siempre ha sucedido lo inverso. Es factible, entonces, que en este proceso se incremente su seguridad y su valorización personal -características perdidas al estar a merced del síntoma-, sintiéndose paulatinamente más independiente. Es decir, el efecto dominó no está en dirección al caos sino a la evolución y al crecimiento

La externalización del síntoma (Michel White.1992), a la que aludíamos anteriormente, implica que con la figura del monstruo que domina al paciente se desenvuelva una lucha a brazo partido. Esta llave, permite concretizar un oponente que hasta el momento se dibujaba como abstracto. De esta manera, es factible establecer una esgrima con el síntoma donde las prescripciones consisten en las diferentes maniobras que hacen factible desbaratar la función del síntoma.

La segunda posibilidad es...

(Lea el texto completo en Perspectivas Sistémicas Nº 86)